小儿麻醉特点及麻醉要点.ppt

小儿麻醉小儿年龄范围自出生至12岁。年龄在1月以内者称新生儿，1月~1岁称婴儿，2~3岁称幼儿，4~12岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。解剖和生理舌体婴儿舌体相对较大，这使得面罩通气和置喉镜比较困难。如果在面罩通气时对下颌施加的压力过大，舌体极易阻塞呼吸道。喉婴儿喉头位置较高，位于第3~4颈椎平面（成人第5~6颈椎平面），且较向头侧及向前，其长轴向下向前，而会厌软骨较大，与声门成45°角，因此会厌常下垂，妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，气管导管通过环状软骨后行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门，而声门并不呈圆形，为防止控制呼吸或张肺时漏气，应该用带套囊的导管。气道婴儿气管短，仅长4.0~4.3cm，直径小，新生儿气管直径为3.5~4.0mm（成人10~14mm），环状软骨处的粘膜如水肿1mm，气管直径即减少50%，阻力增加16倍（呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比）。婴儿气管支气管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效。2胸廓婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中Ⅰ型肌纤维少，Ⅰ型肌纤维可提供重复作功的能力，当Ⅰ型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也即影响呼吸。3肺新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少，出生后肺泡树继续增长直至8岁，此后肺体积的增加主要是肺泡的扩大。新生儿每一终末肺单位含340个肺泡，总数约24×106个；成人每一终末肺单位含3200个肺泡，总数约300×106个。新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。呼吸频率与潮气量新生儿潮气量(VT)小，仅20ml，约6~7ml/kg，无效腔量(VD)按体重计，新生儿与成人相同，均为2.2ml/kg，无效腔量与潮气量之比(VD/VT)亦相同（0.3），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量（VA）按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率(而不是容量)来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。功能性余气新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对吸入气的缓冲，婴儿功能余气量（FRC）及余气量（RV）与肺总容量（TLC）之比较成人为高，提示呼气后肺部存在较大量的余气。血气分析新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，血浆HCO3ˉ低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，可出现明显的右向左分流，合并肺动脉压增高(心排血量有20%~30%分流)，PaO2较低，仅8~10.7kpa（60~80mmHg）。氧耗量新生儿代谢率高，因而其氧耗(6-9ml/kg/min)较成人高(3ml/kg/min)。肺闭合容量新生儿肺闭合容量较大，在正常潮气量的范围内。如果潮气量小于闭合容量，可发生肺泡萎陷、肺内分流。总之，婴儿呼吸系的特征是呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。而头大、颈短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，唾液及呼吸道分泌物较多，均有引起呼吸道阻塞的倾向。婴儿有效肺泡面积/kg是成人的1/3，耗氧量/kg是成人的2倍，说明换气效率不佳，故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理。表58-1新生儿与成人呼吸的比较新生儿成人肺泡通气肺泡通气量（ml/kg/min）100~15050潮气量（ml/kg）67无效腔气量（ml/kg）2.22.2无效腔气量/潮气量0.30.3呼吸频率（次/分）4020肺容量功能余气量（ml/kg）3034余气量（ml/kg）2014功能余气量/肺总容量0.480.40余气量/肺总容量0.330.20呼吸机制总呼吸顺应性120比呼吸顺应性11总气流阻力121比气流阻力11酸碱状态PaCO2（kpa）3.7~3.85.1~5.3血浆HCO3－（mmol/L）17~2224~28PH7.367.40PaO2（kpa）8~10.710.7~13.3AaDO2（kpa）3.3（14~10.7）1.33（14~12.7）循环系统正常新生儿收缩血压是8~10.7kpa（60~80mmHg）。脉搏120~