非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗ppt课件.ppt

非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗一、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断及危险分层二、非ST段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗三、非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗四、非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗凝治疗一、非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及危险分层（一）急性冠脉综合征的概念（二）急性冠脉综合征的主要发病机制ST段抬高型急性冠脉综合征它的形成是由富含纤维蛋白的红色血栓为主，持续完全地阻塞了冠状动脉；而非ST段抬高型急性冠脉综合征的形成主要是富含血小板的白色血栓为主，间歇性地或不完全的阻断了冠状动脉。两者的机制显然有很大的区别，并影响了其临床表现及预后，治疗策略也有很大的不同。非ST段抬高型急性冠脉综合征只能抗栓治疗而不能溶栓；ST段抬高型急性冠脉综合征可以溶栓；急性冠脉综合征急性期过后，罪犯部位以及其它部位可以出现斑块破裂和血栓栓塞，导致血栓形成的相关事件发生。因此急性冠脉综合征患者不仅急性期面临极高的风险，远期也面临极高的风险。ST段抬高型急性冠脉综合征与非ST段抬高型急性冠脉综合征患者急性期风险比较ST段抬高型急性冠脉综合征与非ST段抬高型急性冠脉综合征的患者6个月时的远期风险比较在我国每年大约有230万人因急性冠脉综合征住院治疗，其中63%的患者诊断为不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死，36%的患者诊断为ST段抬高的心肌梗死。非ST段抬高的急性冠脉综合征发生率远远超过ST段抬高型急性冠脉综合征，非ST段抬高型急性冠脉综合征是冠心病患者住院的常见原因之一。非ST段抬高型急性冠脉综合征死亡率是逐年增加的，而且4年内的死亡的重要原因，有70%的原因是心血管疾病造成的。上述进一步说明了非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的风险是长期存在的。（三）非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断在诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征时，一定要与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞鉴别。在诊断的同时，需要注意的是有一部分非ST段抬高的心梗患者未能被临床所诊断。有一部分患者临床症状不典型，而未能接受合理的治疗。另外，无典型症状的非ST段抬高的心梗患者预后差。妇女和老年人通常症状不典型。在临床诊断中，有15%的Q波心梗被漏诊，无Q波的入院漏诊率较高，误诊和漏诊率为53%。有5%的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除。因误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加。症状不典型的急性冠脉综合征的院内死亡率大大高于有典型症状的急性冠脉综合征病人，尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高。是诊断不稳定心绞痛和非ST段抬高型心梗最重要的手段之一，并可辅助危险分层评估预后。ST段的动态变化是不稳定心绞痛和非ST段抬高型心梗最可靠的心电图表现。症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解时ST段缺血改变又得以恢复，或者发作时原本倒置的T波曾认为改善，发作以后又恢复到倒置状态，这更是有价值的诊断，但需要注意的是心电图正常并不能排除急性冠脉综合征的可能性。一些研究表明即使是心电图正常仍然诊断为急性冠脉综合征的患者大约有5%。在心肌损伤标志物方面，2007年的ESC指南更加强调把心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I作为非ST段抬高急性冠脉综合征诊断及危险分层的标志物。目前临床上常用的心肌损伤标志物主要有肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶。肌钙蛋白诊断敏感性高，对预后的评估价值大，CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍然是发现较大范围心肌坏死的常用标志物，肌红蛋白缺乏心肌特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标志物，但有助于心肌梗死的排除。（1）静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20分钟以上。（2）初发性心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，CCS在3级以上。（3）恶化性心绞痛：既往有心绞痛病史，但近一个月内心绞痛恶化加重，表现为发作次数频繁，同时延长或痛阈降低。（4）心肌梗死后心绞痛。4.劳力性心绞痛分级标准：非ST段抬高的心梗临床表现与不稳定心绞痛（UA）相似，但症状比不稳定心绞痛（UA）更严重，持续时间更长，心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高，同时反映心肌坏死特异性标志物CK-MB、cTnT、cTnI水平升高。（四）危险分层根据病史、临床表现、心电图、心肌标志物进行分层，分为：高度危险性、中度危险性、低度危险性三种。①高度危险性：②中度危险性：③低度危险性：（2）全球急性冠状动脉时间注册（GRACE)评分：（3）心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)危险评分：2.2007-ESC指南②需行早期（＜72小时）血管造影/血运重建患者的高危特点：ST段或T波动态改变（≥0.5mv);心肌梗死后的早期心绞痛；PCI后6个月；曾行CABG；危险评分指示中至高度风险。③择期或不行血管造影/血运重建患者的特点