ICU-镇静镇痛的实施———程序化镇静.ppt

在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。研究表明：对离开ICU的病人,约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。2006年中华医学会重症医学分会发布《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》：推荐意见：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）。《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》发布5年来，实施的怎么样?镇静不当的比例较高镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症镇静观念仍然不足镇静治疗中医生顾虑多镇静评估的重视度不够；没有用镇静评分来调节镇静水平评估频次不确定程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并根据镇静评分调节镇静剂用量。程序化镇静的意义程序化镇静的意义程序化镇静现状还不乐观程序化镇静的实施镇痛、镇静计划和目标程序化镇静的实施镇痛评估不可交流的患者因为存在认知缺损镇静麻醉或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性镇静评估主观镇静评分的应用主观镇静评分的应用RamsayScale的特点Ramsay评分的临床应用主观评分系统存在的问题客观镇静评分系统BIS与镇静深度BIS的应用范围镇静评分应用注意事项程序化镇静的实施每日唤醒的方法每日唤醒指南推荐NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义每日唤醒时需观察的指标每日唤醒的缺点程序化镇静的实施镇静镇痛的撤离内科疾病患者ICU程序化镇静流程示例ICU程序化镇静流程示例每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静ICU镇静相关的药物理想的镇静药物ICU内常用的镇静药物丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚苏醒更迅速丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的患者（>5mg·kg-1·h-1）。表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）α2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和／或低血压。是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。短期镇静（≤3d）：丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。长期（>3d）镇静：氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。常用镇静药物的剂量指南推荐指南推荐镇静镇痛的不良反应确定镇痛镇静计划和目标选择镇痛、镇静评估方法选用适当的镇静药每日唤醒适当撤离镇静药ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术。