无公害农产品产地认定与产品认证申请书.docx

材料编号：无公害农产品产地认定与产品认证申请书申请人（盖章）:淳安千岛湖威铭鹌鹑养殖场法人代表:(签字、盖章)章黎明首次申报√□产品扩项申请□整体认证□申请日期:2012年09月24日农业部农产品质量安全中心印制保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的承诺作为无公害农产品认证的申请人，我郑重承诺：1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、我申请认证的产品在其生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、我申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、我接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查，保证按照各级无公害农产品工作机构提出的合理整改要求改进工作。法定代表人（负责人）：章黎明（签字、盖章）2012年09月24日表一申请人基本情况申请人全称淳安千岛湖威铭鹌鹑养殖场法人代表章黎明单位性质个人独资注册商标威鸣申请人类型√□自产自销型□公司+农户型□农业合作组织□其他联系人章黎明联系电话[phone]手机[phone]传真[phone]E-mailHYPERLINK"mailto:[e-mail]"[e-mail]通讯地址淳安县千岛湖镇千岛龙庭3-1712邮政编码311700职工人数15管理人员数2技术人员数1经营范围鹌鹑养殖与产品销售，技术服务，货物进出口固定资产（万元）380年总利润（万元）60年总销售量(吨)550年总销售额（万元）520年总出口量(吨)年总出口额（万元）主要销售区域上海，杭州，嘉兴产地基本情况产地名称浙江省（区、市）无公害鲜鹌鹑蛋产地产地规模（公顷、万头、万只）14.5万羽产地所在具体地址浙江省淳安县威坪镇飞源村生产管理形式□分村组生产，统一管理□分户生产，统一管理√□集中生产管理□其它产地执行标准编号及名称NY/T5335-2006无公害产品产地环境质量调查规范NY/5295-2004无公害食品产地环境评价准则NY5027-2008无公害食品畜禽饮用水水质内检员（签字）：填表人（签字）：年月日表二申报产品情况产品名称商品名称生产规模※(公顷、万头、万只)生产周期包装规格年产量(吨)年销售量(吨)产品执行标准编号及名称鲜鹌鹑蛋14.512个月550550NY5039-2005无公害食品鲜禽蛋标准※存在套作、混养等情况的生产方式，需注明。表五最近生产周期畜牧产品饲养场情况饲养场名称淳安千岛湖威铭鹌鹑养殖场畜禽种类黄羽蛋鹌鹑来源金华惠君生产规模14.5万羽养殖周期1年饲养方法散养□圈养□分户养殖√□集中集约养殖□其他饲料名称来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）饲喂方法304产蛋期鹌鹑饲料江苏久合饲料有限公司（正昌集团）苏饲审（2008）04003自由采食饲料添加剂名称来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）使用方法用量无无无无无兽药名称主要防治疾病执行标准和登记证号（或批准文号）用药方法休药期雏宝宝（复