重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南.pptx

内容提要1.SEC1996-1998Yeastfungi(candida):91.4%Calbicans40%Ctropicalis60%Mouldfungi:5.9%2.PUMCH1950-1990Biopsy:Yeastfungi:15%Mouldfungi:85%PathogenesisinvasiveCandidainfectionsICU患者念珠菌血症的高危因素念珠菌感染的预后--高死亡率InvasiveAspergillosisinCriticallyIllPatswithoutMalignancyCrudeMortalityforInvasiveAspergillosisICU患者侵袭性真菌感染的高危因素内容提要Defininginvasivefungaldisease1、深部组织感染2、真菌血症3、导管相关性真菌血症对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落>15CFU/mL,或定量培养菌落计数＞102CFU/mL且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次实验室检查手段有限，并有时效性？结果的评判困难，难以确定病原性危险因素＋临床表现＋影像学＋实验室检查治疗面临的困境内容提要重症患者IFI的一般预防严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。在医院消除所有环境来源，对病房、仪器等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留。加强病房的通风，高效粒子空气过滤器（HEPA）和层流（LAF）。需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。(E级)推荐意见2：预防侵袭性真菌感染需要加强对ICU环境的监控(E级)预防性抗真菌治疗1.HIV感染，伴有念珠菌定植2.有高危因素的粒缺患者①因急性髓性白血病接受正规化疗;②异基因或高危自体骨髓移植者：③在接受免疫抑制治疗的肿瘤患者，为避免感染复发而进行预防是必要的3.实体器官移植①肝移植伴有2个以上危险因素再次移植、行胆囊-空肠造口、术中输血>40u、Cr>2mg/dl、移植后3天内出现真菌定植;②心脏移植有高危IA因素的再手术、CMV感染、移植后透析、之前2月有IA史③其他器官如：胰腺（有研究指出，预防性应用Flu400mg，7天，感染率10%降至6%且移植物存活率增加，患者生存率提高）预防性抗真菌治疗经验性治疗抢先治疗意义:尽可能降低不恰当的经验性治疗所导致的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加前提:临床医生的警觉性及实验室诊断技术进步GM、G试验以及真菌特异DNA的PCR+临床征象(CT扫描)+微生物培养CordonnierCetal.Blood2006;108:abstr2019实验室设备有限经验有限目标治疗对于微生物学证实的侵袭性念珠菌感染，主要应结合药敏结果进行用药白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可以选择其他唑类、棘球白素类等药物光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑大部分侵袭性曲霉感染的患者多为拟诊或临床诊断，少数患者能确诊。治疗药物的研究多集中在初始治疗和对难治性患者的治疗方面，还有联合治疗推荐意见5：对于拟诊IFI的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。（E级）推荐意见6：对于ICU中临床诊断IFI的患者建议进行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（E级）推荐意见7：对于ICU中侵袭性真菌感染的高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗。（C级）器官功能障碍与抗真菌治疗注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，轻度；++中度；+++，重度;NR为无研究数据a包括低钾血症和低镁血症;推荐意见8：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾功能状态以及药物对肝肾功能的影响。(E级)推荐意见9：延长两性霉素B脱氧胆酸盐注射时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性。(C级)推荐意见10：接受血液净化的重症患者进行抗真菌治疗时，应根据药物的清除率来调整药物剂量。(D级)免疫调节治疗外科治疗治疗小结