镇静镇痛药在ICU中的应用.pptx

镇静镇痛药在ICU中的应用ICU镇静镇痛的目的解除疼痛完成床边操作和治疗控制肌肉紧张和抽搐减轻和抑制应激反应ICU理想的镇静镇痛药急性精神错乱床边操作和治疗机械通气应激反应药物选择剂量和用法苯二氮卓类地西泮（安定Diazepam）咪达唑仑（咪唑安定Midazolam）作用镇静安眠抗焦虑顺行遗忘抗惊厥中枢性肌松地西泮咪达唑仑水溶性不溶于水溶于水局部刺激注射痛静脉炎无起效时间5~15min5~10min维持时间15~60min1/10药效12倍清除半衰期24~48h1.5~2.5h活性代谢产物1-羟基咪达唑仑甲地西泮澳沙西泮清除慢清除快临床应用0.05~0.1mg/kg0.1~0.2mg/kg0.05~0.1mg/(kg.h)丙泊酚（propofol）轻度抑制呼吸—浅(VT↓)慢(VM↓)—SpO2↓扩张支气管抑制喉反射明显抑制心血管系统抑制心肌扩张外周血管抗恶心呕吐降眼内压对肝肾功能无影响ICU镇静1~2mg/kg0.5~1.5mg/(kg.h)丙泊酚输入综合征(另述)丙泊酚输注综合征(PIS)咪达唑仑丙泊酚药镇静满意0.05~0.1mg/(kg.h)0.5~2.5mg/(kg.h)理清除半衰期较长短特代谢产物有活性代谢产物无活性性长时间用药恢复时间延长恢复快而完全镇静水平可控性较差可控性好镇人机对抗发生率较高68%较低43%静镇痛药需要量较多较少质EEG恢复60min20min量颅内高压轻度↓中度↓交感神经活性轻度↓明显↓药理特性比较得普利麻清除半衰期明显短于咪唑安定，代谢更迅速得普利麻：镇静起效时间明显优于咪唑安定得普利麻：恢复清醒时间明显优于咪唑安定对于需要镇静的肝肾功能受损者……得普利麻适用于肝功能不全的患者得普利麻适用于肝功能不全的患者得普利麻适用于肾功能不全的患者得普利麻适用于肾功能不全的患者得普利麻具有出色的安全性得普利麻抑菌配方是ICU镇静的首选抑菌配方的概念得普利麻抑菌配方的优点得普利麻抑菌配方的安全性镇静质量比较得普利麻是ICU镇静的首选得普利麻帮助达到满意的镇静效果（1）得普利麻帮助达到满意的镇静的效果（2）得普利麻迅速调节镇静深度（1）得普利麻迅速调节镇静深度（2）得普利麻迅速调节镇静深度（3）氯胺酮(ketamine)氟哌利多(droperidol)吗啡(morphine)芬太尼（fentanyl）瑞芬太尼(remifentanyl)ICU应用镇静镇痛药剂量药物单次静注静脉输注地西泮0.1~0.2mg/kg0.1mg/(kg.h)咪达唑仑0.05~0.1mg/kg0.05~0.1mg/(kg.h)丙泊酚1~2mg/kg0.5~1.5mg/(kg.h)氯胺酮1~2mg/kg1~2mg/(kg.h)氟哌利多0.01~0.02mg/kg——吗啡0.1~0.2mg/kg10~50μg/(kg.h)芬太尼1~2μg/kg2~4μg/(kg.h)瑞芬太尼2~4μg/kg1.5~6.0μg/(kg.h)镇静镇痛的监测常规监测镇静水平监测Ramsay评分White评分OAA/S(警觉/镇静)评分EEG—BIS(双频谱指数)与镇静深度相关性好100~85意识清楚85~65镇静65~40全身麻醉40~30深麻醉30~0脑电爆发性抑制EEG—PSI(病人状态指数)与BIS类似100代表清醒状态0完全无脑电活动有证据表明PSI对意识水平改变的分辨力和敏感性比BIS更好肌松药在ICU中的应用适应征应用肌松药注意事项AQMS长期大剂量使用甾类肌松药停药后长时间肌张力不恢复出现呼吸无力四肢瘫痪肌肉坏死血肌酸激酶↑需继续人工通气维持常历时数月发生率15%~40%相关因素营养不良高血糖肝肾功能不全氨基糖甙类高烧环胞素严重水电解质紊苄异喹啉类(阿曲库铵)时效短在生理环境下自行水解不依赖肝肾功能清除停药后肌力恢复迅速AQMS发生率低给药方法小剂量间断静注不可冒然输注追加药前要有肌张力恢复的确切证据方可给药要有肌松监测TOF应保留T1或T1T2反应长时间大剂量使用病人肌膜和血脑屏障受损可引起骨骼肌损害和CNS毒性长时间卧床不动气道保护性反射消失肺不张肺部感染深静脉血栓形成——肺动脉栓塞(肺梗死)褥疮眼部损伤ICU常用肌松药剂量