护理文书书写规范(包含电子护理文书).pptx

护理文书书写规范王进菊要求归入病历的护理文书规范护理文书书写的重要性护理文书书写原则护理文书书写的基本要求记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2014.1.1016:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。护理文书书写内容包括体温单书写内容及要求体温单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动生成体温单；电子体温单整体录入，省时省力；异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为挑体温的依据。每周需测录1次体重；有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示标示！手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术后日期，需手动录入，直至14日。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“手术2”，次日为手术后第一日，填写“1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。1、“体温/脉搏”栏的书写规范在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入科室填写，出院可不注明时间。体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成体温单。③≦35℃为体温不升，体温不升时，在下注释栏录入“不升”，前后体温不相连！④体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。电子体温单前后2次体温相差1度，会出现异常体温提醒符号。⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。“脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，录入到体温单相应时间栏内。①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。②脉搏短绌时：录入同时间测量的脉搏和心率相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。③当脉搏与体温重叠时，蓝“×”表示体示温，红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。2、呼吸”栏的书写规范：（1）准确录入每次测得的呼吸值，电子体温单自动生成呼吸曲线；（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。3“大便次数”栏的书写规范：（1）.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。（2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。4、“血压”栏的书写规范：（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”，不要带单位。（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。BID和QDBP录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上。注意：新开的BID和QDBP，执行者应立即测量1次并记录。5、“总入量、总出量”栏的书写规范：（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为07:00。（2）总入量包