妇科宫腔镜诊治规范.pptx

妇科宫腔镜诊治规范宫腔镜手术作为一个经自然腔道手术方式，含有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术四大基本技能。一、宫腔镜检验术适应证及禁忌证（一）适应证可疑宫腔内病变，均为宫腔镜检验适证。1.异常子宫出血。2.宫腔内占位性病变。3.宫内节育器异常及宫内异物。4.不孕、不育。5.宫腔粘连。6.子宫畸形。7.宫腔影像学检验异常。8.宫腔镜术后相关评定。9.子宫内膜癌镜下取活检。（二）禁忌证1.绝对禁忌：无。2.相对禁忌：（1）体温＞37.5℃；（2）子宫活跃性大量出血、重度贫血；（3）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；（4）近期发生子宫穿孔；（5）宫腔过分狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；（6）侵润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；（7）严重内、外科合并症不能耐受手术操作。二、宫腔镜手术适应症1.久治无效异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫愿望。2.子宫内膜息肉。3.影响宫腔形态子宫肌瘤。4.宫腔粘连。5.子宫畸形。6.宫腔内异物。7.与妊娠相关宫腔病变。8.子宫内膜异常增生。（二）禁忌证与宫腔镜检验术相同。三、术前评定（一）宫腔镜检验1.排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。2.血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。3.心电图。4.依据病情酌情增加相关辅助检验。（二）宫腔镜手术1.完成上述宫腔镜检验项目。2.辅加项目：血型、Rh因子、凝血功效、肝肾功效、血糖、乙型肝炎（乙肝）五项等。3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检验等。五、术前预处理（视手术需要酌情选择）1.子宫内膜预处理：（1）药品预处理：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）使用2~3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜；（2）机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用）。2.子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径≥4cm黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。八、宫腔镜手术基本要求1.体位：非头低位膀胱截石位。2.测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并统计，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10~12号。3.膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力设置为80~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气；术中统计灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。依据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多项选择用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选取5%甘露醇溶液；宫腔镜双极电系统多项选择取生理盐水。九、宫腔镜临床应用1.子宫内膜活检术：在宫腔镜直视下评定宫腔形态及宫腔和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织大小。2.子宫内膜息肉切除术：依据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法对于有生育要求患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。3.子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极次序切除或凝固子宫内膜。普通自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包含子宫内膜全层及其下方2~3mm肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫内口上方0.5~1.0cm（部分切除）或下方0.5~1.0cm(全切除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜破坏深度，必要时能够环状和球状电极交替使用，尽可能降低内膜残留。4.子宫肌瘤切除术：实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评定肌瘤类型，按照不一样类型肌瘤实施手术。（1）0型黏膜下肌瘤：预计可经宫颈完整取出肌瘤，能够环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出；对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道肌瘤，在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。（2）Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除之，术中可经过使用缩宫素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动；对于不能突向宫腔肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进行二次手术。（3）突向宫腔肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除肌壁间内突肌瘤，手术方法与标准参考Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。提议术中使用B超监护，以提升手术安全性。5.子宫纵隔切除术：子宫不全纵隔切除或分离时，应自纵隔组织尖端开始，左右交替至中隔基底部位，作用电极切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织；当切割或分离至子宫底部时，应注意区分中隔与子宫底肌层组织分界，在切除或分离中隔同时，尽可能防止损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。完全纵隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方