血浆置换专题知识专家讲座.pptx

血浆置换及临床应用学习目标二.机制机制机制机制三.血浆分离方法和技术膜式血浆分离器特点①面积相对较小，为0.2-0.5㎡，纤维较为粗短，直径为270-370um，长13.5-26cm,使得在血流量较小情况下，防止血细胞过分浓缩造成纤维堵塞。②膜通透性高，孔径可达0.2-0.5um，对白蛋白（66kD）筛选系数大于0.95，对IgG(150kD)筛选系数大于0.9，对IgM（970kD）筛选系数大于0.8，但对分子量较大免疫复合物和冷球蛋白通透性差。●血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比●受跨膜压(TMP)影响：血浆滤过率随TMP增加而升高，但TMP增至一定程度，血浆滤过率不再增加并维持平台效应，继续增加TMP则有可能造成破膜漏血。②离心式血浆分离是依据血液中各种成份比重差异，经过离心分成不一样层次，然后依据需要取舍。（二）血浆置换技术2.抗凝剂●肝素抗凝：首量0.5-1.0mg/kg,追加量3-12mg/h，推荐活化凝血时间（ACT）维持在正常值2-2.5倍。●低分子肝素抗凝●枸橼酸抗凝,与血流量百分比为1:12-30重症肌无力患者尽可能降低枸橼酸用量，以免血钙过低加重肌无力。3.置换液PE时必须保持血浆容量和胶体渗透压平衡，以免发生致命性体内液体丢失。惯用置换液有白蛋白和血浆。①人白蛋白溶液：惯用浓度为4%-5%。配置过程中必须注意保持电解质平衡。人白蛋白溶液不会造成感染和过敏反应，但价格昂贵，不含凝血因子、免疫球蛋白，可能造成凝血因子缺乏和免疫球蛋白缺乏，必要时可在治疗最终，补充总置换量20%新鲜血浆。②新鲜血浆：对缺乏凝血因子和其它血浆蛋白（如免疫球蛋白、补体）患者，需要以新鲜血浆为置换液，其钾和钠等电解质浓度正常，含补体、凝血因子、免疫球蛋白及其它生物活性成份，是最符合生理需要置换液。③其它：右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成胶体代替溶液也用作置换液，以降低治疗费用，但这些胶体替换物在体内半衰期只有数小时，其总量不能超出总置换血浆量20%，而且应该在治疗起始阶段使用，适合于高粘血症患者4.PE剂量在血容量相同情况下，血球压积较低者血容量高于血细胞比容正常者。以体重60kg、血细胞比容为0.42成年男性为例，其血浆容量为2314ml。置换血浆量越大，蛋白质浓度越低。置换量相当于1倍总血浆量时，其浓度降至治疗前50%左右；置换2倍总血浆量降至治疗前25%左右。继续增大置换量，则换出废血浆中含原有血浆百分比下降，效率降低。故单次置换总血浆量1-2倍为宜，其置换效率最高。以体重60Kg，血细胞比容为0.42成年男性为例，单次置换血浆，即相当于单倍血浆量。②PE疗程：血浆置换后蛋白浓度在24-48小时后血管内外平衡，故每隔1-2天做一次血浆置换优于一次分离同等量血浆，连续5次为一疗程对于半衰期较长物质(如IgG),可48小时置换一次；而半衰期短物质（如IgM,LDL）,则疗程适当延长。四.双滤过血浆置换1.过敏和变态反应2.低血压3.感染4.出血倾向5.枸橼酸抗凝相关并发症另外，血浆置换能非选择性去除血浆中物质，包含各种药品，所以对于血浆蛋白结合率高药品血药浓度影响较大，如泼尼松、地高辛、万古霉素，必须检测其血液浓度，及时调整剂量。血浆置换在临床中应用血浆置换在临床中应用第III类：仅个案报道PE有效，现有研究结果尚不足以证实其有效。常见疾病包含多发性硬化、进行性系统硬化、类风湿关节炎、Grave病，免疫性血小板降低症等。第IV类：对照临床研究证实PE无效。如肾移植排斥反应等。①抗肾小球基底膜抗体介导疾病抗肾小球基底膜抗体介导疾病（Goodpasture’syndrome）临床表现为急进性肾炎和肺出血，由抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）所介导。推荐治疗剂量为每次置换2倍血浆量，连续治疗7-14天为一疗程，如抗GBM抗体滴度人居高不下，则必须继续PE。②狼疮性肾炎免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性肾炎主要发病机制之一。PE能够去除循环中针对细胞核成份、细胞成份和凝血因子本身抗体及其免疫复合物，输入新鲜血浆能够补充补体成份。④抗磷脂抗体（antiphosphlipidantibody）综合症APA阳性患者临床上可表现为动脉静脉血栓、重复流产、血小板较少及肾脏损害等。有报道血浆置换治疗可防止自发性流产。⑥多发性骨髓瘤50%骨髓瘤患者有肾脏受累，轻链肾毒性和管型肾病是其损害肾功效主要原因之一。PE能快速降低轻链水平。⑧IgA肾病和过敏性紫癜原发性和继发性IgA肾病在肾脏组织和肾外组织中有大量IgA，其预后较差，约1/4患者在六年内进入终末期肾炎；另有10%IgA肾病可表现为快速进展性肾小球肾炎，PE经过去除循环中含IgA免疫复合物，对急性和慢性病变都有所改变。⑨膜增生性肾小球肾炎II型这类肾炎患者大多进展至终末期肾衰，有作者报道P