普通外科外科新理念损伤控制性手术专家讲座.pptx

损伤控制理念损伤控制性外科Damagecontrolsurgery（DCS）在救治严重创伤病人时改变以往在早期就进行复杂、完整手术策略而采取分期手术方法首先以快捷、简单操作，维护病人生理机制，控制伤情深入恶化，使遭受严重创伤病人取得复苏时间和机会，然后再进行完整、合理手术或分期手术。把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率传统手术治疗模式DCS起源DCS提出DCS发展DCS深化起源能够追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间当初Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术方法二战结束前，该技术一直是肝损伤主要治疗办法此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时手术应用于多发伤救治10多年过去后，人们在总结上述治疗结果时20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐步取得认可，并在一些严格适应症病人中取得很好效果Feliciano等在1981年采取该技术治疗10例严重肝损伤大出血病人，存活率达90%1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者救治经验，他们发觉在创伤早期若施行简单手术控制损伤，能够挽救原来认为不可挽救危重患者Rotondo等和Brenneman等分别汇报了应用DCS救治严重多发伤患者成功经验1997年，Rotondo等对过去20年来采取“损伤控制”标准治疗肝损伤文件进行了回顾，所统计495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；二者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%因为既往临床实践中，这群极危重病人存活率为0所以，尽管“损伤控制性手术”并发症发生率和死亡率较高，其标准仍逐步取得认可在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了深入深化。Gawande于年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国WalterReed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他取得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念结果。DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复外科策略，意在防止因为严重创伤病人生理潜在能耗竭、防止“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy”出现，损伤原因相互促进，而成为不可逆病理过程，其目标在于降低严重创伤死亡率。“损伤控制”能够了解为有双重含义既控制原发损伤造成严重后果——出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来损伤，保留伤员生命，为后续治疗创造条件，赢得时间严重多发伤对全身各系统功效产生严重损害，尤其对生命支持系统组成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功效几乎耗竭，因为存在严重内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）大量失血是严重损伤后机体病理生理改变基础（1）体温不升（低温）（1）体温不升（低温）Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人体温丢失，发觉即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时体温丢失量最少为4.6℃故他们认为快速终止剖腹手术主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功效。（2）凝血机制紊乱（3）代谢性酸中毒严重损伤后大量出血及广泛组织间渗液造成全身组织发生严重且连续低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量酸性代谢产物造成代谢性酸中毒。这种“细胞供养不足（cellhypoxia）与“细胞氧合不良（celldysoxia）”不一样，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平微循环氧分流不足，没有足够氧供以维持有氧代谢。Abramson资料显示，假如病人能够在24小时内去除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内去除存活率仅为14％在过去5年中，多达13项研究在超出600例损伤病人中均显示乳酸去除率可作为极有价值预后指标三者互为因果腹腔间隙综合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）假如外科医师对这类病人生理潜能耗竭状态严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残余生理潜能“雪上加霜”即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF所以，严重多发伤患者救治成功是否并不依赖手术恢复解