华法林剂量的调整专家讲座.pptx

非瓣膜性房颤抗凝治疗左心耳血栓左心房血栓抗凝治疗血栓栓塞性脑卒中非瓣膜房颤脑卒中危险非瓣膜性房颤脑卒中发病率左心耳血栓检出：经食管超声心动图（TEE）意义华法林抗凝强度？阿司匹林剂量？日本房颤脑卒中二级预防试验入选患者115例随访685±423天后试验提前中止对年纪大患者，还没有证据支持改变靶目标值华法林降低房颤患者脑卒中危险抗凝治疗现实状况抗凝治疗在临床实践中实际情况华法林起始剂量华法林起始应用后INR监测INR<5，临床上无显著出血，可将华法林减量或停服一次INR在5-9之间，可停用华法林l-2次；假如病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）INR>9但临床上无显著出血，可口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用有严重出血或华发林过量（INR>20）时，可应用维生素K110mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物出血问题处理需要依据出血程度不一样，逆转抗凝效果维生素K补充过多，会在肝脏蓄积，使患者在1周内对华法林没有反应如出血发生在INR超出治疗范围时，对血栓栓塞高危患者，一旦出血中止，造成出血原因纠正，就应开始应用华法林如出血危险连续存在，可考虑将INR目标值下调0.5华法林过量时INR回落情况53例患者华法林应用剂量范围：1mg~6.5mg，平均2.98mg年纪≥75岁患者，华法林平均维持剂量（2.3mg）显著低于年纪<75岁患者（3.02mg）女性患者华法林平均剂量（2.2mg）显著低于男性患者（3.62mg）华法林治疗个体化问题手术患者抗凝治疗栓塞中危病人术前肝素预防剂量为5000U（或低分子量肝素3000U）Q12h栓塞高危病人术前肝素15000U或低分子量肝素100U/kgQ12h，术前5小时停用栓塞低危病人（如房颤），可将华发林于术前4-5天减量，使INR降到正常或靠近正常术后12小时联合应用预防剂量肝素或低分子量肝素和华发林4-5天，直到INR到达目标范围病例举例患者女性，48岁，风湿性心脏病史24年，连续性心房颤动病史2年余，既往有右上肢动脉栓塞史，术后服用华法林，INR控制在2.0左右。2月为行永久起搏器植入术，术前停用华法林2天，术后第2天开始华法林抗凝治疗，剂量为术前维持剂量3mg/天，2月14日晨起患者感右上肢无力，构音欠清，右侧中枢性面舌瘫，测INR为1.7，上述症状于二十四小时内恢复，头颅CT检验未见异常，考虑为短暂脑缺血发作（TIA）影响华法林作用药品食物中VitK含量食物VitK含量（μg/100g）苹果（带皮）60苹果（削皮）0.4其它水果<20蛋2肉、鱼<5华法林治疗期间出血并发症发生情况患者教育自我监测自我管理优于医生传统治疗自我管理患者，平均每4天监测一次INR，92%病人取得满意抗凝疗效，年出血率为4.5%，血栓栓塞年发生率为0.9%医生管理患者每19天监测一次，只有59%INR在治疗范围内。年出血率为10.9%，血栓栓塞年发生率为3.6%抗凝治疗门诊提升抗凝治疗有效性和安全性，患者INR在治疗范围时间大大提升，靠近于自我管理患者LAA堵闭器植入过程SPORTIF系列试验