胺碘酮amiodarone抗心律失常.pptx

胺碘酮(amiodarone)抗心律失常胺碘酮(amiodarone)用作抗心律失常药品已30余年，它在心律失常治疗中地位褒贬不一；但自上世纪90年代后，该药地位逐步被多项临床试验所确立，在美国和欧洲占抗心律失常药品处方1/3，在拉美占70%左右，已成为抗心律失常药品治疗中不可缺乏组员。我国自上世纪80年代初应用胺碘酮以来，积累了丰富经验，但临床用药方法还有不规范之处。故此制订本指南，以供临床应用参考。1胺碘酮药理作用②阻断钾通道，胺碘酮可同时抑制慢、快成份延迟整流钾电流（IKs、IKr），尤其是开放状态IKS。普通钾通道阻断剂多作用于IKr，IKr是心动过缓时主要复极电流，所以该通道阻断剂表现出逆使用依赖（reverseusedependence）特征，即在心率减慢时作用加强，易诱发尖端扭转型室性心动过速（TdP）。但在心动过速时，IKS复极电流加大，此时胺碘酮作用较强，表现为使用依赖性，即在快速心率时胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺碘酮延长动作电位时程（APD），但基本不诱发TdP。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室APD，但不诱发后除极电位。另外，胺碘酮还可阻断超快激活延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。③阻断L型钙通道，抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)。④非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠状动脉、增加血流量，降低心肌耗氧，扩张外周动脉、降低外周阻力。所以静脉注射能显著地降低血压，对心排量无显著影响。胺碘酮有类似β-阻断剂抗心律失常作用，但作用较弱，所以可与β-阻断剂适用。胺碘酮药代动力学最大特点是吸收慢，半衰期长，且个体差异大。其生物利用度约为30%~50%，血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮含有高度脂溶性，广泛分布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其它组织，主要经过肝脏代谢，几乎不经肾脏去除，可用于肾功效减退患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及去除均慢，其口服需数天至数周起效。静脉注射显示Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅳ类药理作用较快，Ⅲ类药理起效时间较长。胺碘酮去除半衰期长，长久口服治疗后去除半衰期可长达60余天。静脉注射后血浆中药品浓度下降较快，此并非代表其去除半衰期短，而是因为胺碘酮从血浆再分布于组织中。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦含有药理活性，比胺碘酮去除半衰期更长。胺碘酮电生理作用2胺碘酮在房颤中应用房颤分为阵发性、连续性及永久性。发作过程中不论有没有症状，其对患者不利是相同。房颤药品处理策略为：①将房颤转复并维持窦性节律（简称窦律）；②对不能恢复窦律者则控制心室率。近年来非药品或起搏治疗房颤取得成绩，但药品仍是多数房颤患者主要治疗办法。即使四类抗心律失常药品对房颤都能起到不一样程度作用，但其中以Ⅲ类胺碘酮循证医学资料最丰富。与其它药品或抚慰剂对比，胺碘酮对房颤疗效很好，促心律失常反应少，适合用于各种临床情况。多中心临床试验证实，在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功效障碍时，其它抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病死亡率，也未促使心功效恶化，使之成为重症情况合并房颤时首选药品。2.1胺碘酮转复房颤临床转复之前要充分预计复律必要性、成功率、复发可能性以及可能出现危险。当房颤造成急性心衰、低血压、心绞痛恶化、或心室率难以控制，尤其是房颤经房室旁道前传引发快速心室率时，应马上施行复律。即使当前主要采取同时直流电复律，但药品转复仍是经常使用方法。胺碘酮转复窦律效果和安全性已被众多试验证实，国内也较广泛应用。有较多原因影响或决定房颤复律成功是否，其中关键之一是房颤病程。短于48h短时程房颤中，约有1/3可自行复律。超出48h房颤，自行复律机会降低，药品转复成功率也有所降低。不论病程长短，胺碘酮转复率均高于其它抗心律失常药品或对照组。7天上下是划分阵发性或连续性房颤界限。年欧美制订关于房颤治疗指南中，将治疗房颤惯用药品分为两类，即：已证实有效药品和疗效较差或未完全了解药品，按房颤发病时程，药品转复推荐类别和证据水平列于表1，2[1]。注：推荐类别：Ⅰ类：证据和（或）共识认为该处理对患者有效；Ⅱ类：对该处理效益在证据或认识上存在分歧，Ⅱa类：证据或认识倾向于该处理有效，Ⅱb类：对该处理效益缺乏证据；Ⅲ类：证据和（或）共识认为该处理对患者无效，甚至对一些患者有危害。证据水平：A：最强，证据起源于多个随机临床研究；B：中等，证据起源于有限随机、非随机研究或观察性登记；C：最弱，依据教授共识推荐。表2房颤连续超出7天转复药品从表1，2中可见，不论是7天以上或7天以内房颤，胺碘酮都是充分证实有效转复药品（证据水平为A级，推荐级别为Ⅱa）；但因为胺碘酮有一定不良反应，选药前需要慎重。胺碘酮转复房颤有效率各家汇报不一，在12h内复律占25%～89%，不良反应占7%～27%。在重症心血管病合并房颤，Ⅰ类及部分Ⅲ类药品相对禁忌