外科补液原则专家讲座.pptx

一、体液平衡（一）水代谢4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中3—5倍。以上经过各种路径排出体外水份总量约—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出水普通是看不到，叫不显性失水。正常人摄人水份与排出水份是相等，人体每日排出水量就是需要水量，约—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入固态或半固态食物所含水份。体内氧化过程生成水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食成人假如没有水额外丢失，减去内生水，mL就是最低生理需要量。(二）电解质3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，经常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引发低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水造成Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引发高氯性酸中毒。结合前面所说水需要量，每日必须补充液体，不能进食成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都能够用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，所以能够把葡萄糖液量按水来计算。（三）渗透压（四）酸碱平衡二、体液失衡（一）脱水2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或重复呕吐造成。因为失钠大于丢水，使细胞外液展现低渗状态。早期抗利尿激素分泌降低，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量降低。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：①轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；②中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量降低，失盐约为0.5—0.75g/kg；③重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75—1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水：外科最常见脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引发。丢失水与钠百分比相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，能够转变为高渗性脱水；如补水不补盐，能够转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：①轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重2%—4%；②中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重4%—6%；③重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。（二）低血钾（三）高血钾（四）代谢性酸中毒（五）代谢性碱中毒三、补液(一)制订补液计划1、依据病人临床表现和化验检验结果来制订补液计划。补液计划应包含三个内容：①预计病人入院前可能丢失水累积量；②预计病人昨日丢失液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失液体量；高热散失液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)；气管切开呼气散失液体量；大汗丢失液体量等；③每日正常生理需要液体量，以mL计算。2、补什么？依据病人详细情况选取：①晶体液(电解质)惯用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液惯用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量惯用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体惯用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？详细补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功效障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。（二）补液标准1、补充液体次序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗。为了恢复血容量，就应该用等渗液体来补充。葡萄糖液体即使也是等渗甚至是高渗(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量目标。脱水病人钾总量是不足，但在缺水情况下，血液浓缩，病人血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量到达每小时40毫升以上时，钾补充才是安全。2、酸碱调整：除幽门梗阻以外，几乎全部脱水都伴有程度不等酸中毒，惯用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上脱水通常采取每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。3、先快后慢：尤其是治疗重度脱水病人，先快后慢尤其主要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再依据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前失水量是依据病人脱水表现来预计，不很准确。就诊后失水量应该准确测量并统计下来。以后继续失水量就应该按统计失水量损失多少，补充