危重医疗护理记录单的书写要求.ppt

危重医疗护理记录单的书写要求危重护理统计书写主要性危重护理统计书写特点危重护理统计书写格式书写内容护理统计样板病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程进行连续、动态观察一个客观统计。是以表格、文字书写形式统计。危重护理统计书写主要性危重护理统计书写特点危重护理统计书写特点书写格式书写格式书写要求观察关键点依据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。吸氧。单位为升／分（L／min)，直接在对应栏内填入数值，并统计吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写数值单位。皮肤情况。依据患者皮肤情况，皮肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内详细描述异常情况。管路护理。依据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内详细描述异常情况。准确统计出入量危重医疗护理记录单的书写要求危重医疗护理记录单的书写要求出量3.下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双线标识，然后统计在体温单上。不足12小时或24小时按实际统计时间小结或总结。依据患者病情决定统计频次。体温若无特殊改变时最少每日测量6次，患者发生病情改变或抢救时应随时客观、准确统计，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。手术患者应统计麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者情况、伤口、引流及各种管道情况等。死亡患者应重点统计抢救经过、抢救时间、死亡时间。按时间先后，于对应栏内统计备用医嘱执行情况。每次统计应在护士署名栏内签全名。1.晨间护理、晚间护理：给予晨间（晚间））护理。2.口腔护理：给予口腔护理。3.尿道口护理：给予尿道口护理。4.皮肤护理：给予皮肤护理。气管切开：帮助医生在局部麻醉下行气管切开术，操作过程顺利，妥善固定。气管切开护理：给予气管切开护理，更换敷料。气管插管接班：经口气管插管距门齿约7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗。气管插管带呼吸机：帮助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸音一致，固定妥善，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2：3。脱机：患者生命体征平稳，呼吸有力，试脱机。拔管：充分吸净口鼻腔内分泌物，帮助医生给予拔管。动脉血气分析：给予动脉采血。静脉采血：遵医嘱急查…..，物理降温：给予头置冰袋，给予40℃温水擦浴，给予30%酒精擦浴。半小时后统计体温改变.中心静脉置管：帮助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺置管术。外周静脉置管:在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术。导尿术：在无菌操作下行导尿术，固定好，引流通畅，排出黄色澄清尿液。留置胃管：在无菌操作下行鼻饲管置管，抽吸有胃液，证实在胃内，固定好。安装胰岛素泵：给予安装胰岛素泵。吸痰：给予吸痰，描述痰液颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。比如：给予吸痰，白色粘痰，量少。痰液粘稠度判断入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。交接班：患者精神差，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，静脉留置针为第2天，液体为两路，1路为硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路为丹红液体，输入顺利，尿管留置第2天，固定好，引流通畅，胰岛素泵留置第2天，贴膜固定好，通畅。胃管留置第2天，固定好，抽吸有胃液。患者，男，60岁，主因“心慌、气短、双下肢浮肿六个月，加重1天”于年11月20日8：05分轮椅推入病房。诊疗冠心病、心功效IV级，患者神志清楚，精神差，8:10分医嘱给予内科一级护理，病重通知，心电监护、血氧饱和度监护、鼻导管吸氧2L/min，暂时医嘱8:13口服阿司匹林300mg,波利维75mg，液体给予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg，3ml/h微量泵静脉注射，呋塞米20mg静脉注射。8：15分给予急查心电图、静脉采血心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、凝血系列，8:30主诉症状好转。危重医疗护理记录单的书写要求