传染病个案调查表汇编(2015年版).doc

40传染病个案调查表目录（2015年版）鼠疫个案调查表2霍乱个案调查表5SARS病例个案调查表9甲型（戊型）肝炎个案调查表14乙型肝炎个案调查表17丙型（丁型）肝炎个案调查表19未分型肝炎病例个案调查表21急性弛缓性麻痹病例个案调查表23人感染H7N9禽流感个案调查表27麻疹/风疹监测病例流行病学个案调查表33狂犬病个案调查表36流行性出血热个案调查表38流行性乙型脑炎病例个案调查表41登革热病例个案调查表46炭疽个案调查表51细菌性痢疾个案调查表53伤寒、副伤寒个案调查表56流行性脑脊髓膜炎个案调查表58百日咳个案调查表61白喉个案调查表62新生儿破伤风个案调查表64猩红热个案调查表65流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表67手足口病个案调查表69手足口病重症（死亡）病例就诊及治疗情况调查表71水痘个案调查表77恙虫病个案调查表79不明原因肺炎个案调查表82诺如病毒急性胃肠炎个案调查表86蜱源立克次体病个案调查表89原因不明疾病个案调查表91发热伴血小板减少综合症个案调查表95发热伴血小板减少综合症对照个案调查表100鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）市（县）镇（乡、街道）村1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2.临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3.流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱个案调查表1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄（岁、月）□1.4职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民⒂海员及长途驾驶员⒃公务人员及职员⒄离退人员⒅家政、家务及待业⒆不详⒇其他1.5文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期年月日2.2发病地点2.3首诊时间年月日2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日2.7是否住院（1）是（2）否□2.7.1住院时间年月日2.7.2出院时间年月日3．临床表现3.1.腹泻（1）有（2）无□3.2腹泻持续天3.3每天最多泻次3.4腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛□3.5粪便性状（1）稀便（2）（黄）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘膜□3.6粪便量（1）多（2）少□3.7呕吐（1）有（2）无□3.8呕吐持续天3.9每天最多吐次3.10呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样□3.11呕吐量（1）多（2）少□3.12其他（1）发热（2）腹痛□3.13失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度□3.14临床类型（1）重（2）中（3）轻□4．诊断依据4.1可疑流行病学史（1）有（2）无□4