急性脑梗死溶栓治疗规范.doc

附件2深圳市中医院脑病科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，告知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的也许是受害的也许的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，规定患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情批准书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。假如发现2次或连续性收缩压大于185mmHg或舒张压大于大于110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。假如血压仍大于185/110mmHg，可反复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可连续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。（七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。（八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。（九）、rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。1、过敏反映：显著的低血压、舌源性肿胀。2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增长4分）3、血压大于185/110mmHg连续存在或伴神经功能恶化‘4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。（十）、过敏反映解决1、停rtPA；2、停ACEI/ARB；3、高流量吸氧；4、根据情况应用抗组胺药：（1）、扑尔敏口服；（2）、异丙嗪肌注；（3）、糖皮质激素静推。5、肾上腺素静推（十一）、脑出血解决脑出血的辨认：1）、神经功能恶化；2）、新发头痛；3）、恶心、呕吐；4）、血压急性升高；5）、癫痫发作。溶栓后颅内出血分型HI-1型：梗死灶边沿斑片状小出血。HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。PH-1型：梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应。PH-2型：致命的血肿，＞30%梗死区，有明显的占位效应。SAH-1型：局灶性蛛网膜下腔内高密度SAH-2型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。PHr-1型：远离梗死区的小到中档血肿，可有轻度占位效应。PHr-2型：远离梗死区的大的融合性血肿，有明显占位效应。出血的解决原则：1）静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血；2）血压升高，颅内出血；血压减少，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊，纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。3）症状性ICH：请神经外科或内科会诊，CT随诊，神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置。（十二）、静脉溶栓记录模板患者男性，XX岁，突发XXXXXX小时，查体XXXXXXX，NIHSS？分，头CT检查未见异常/XXXXXX，血常规生化凝血检查正常，既往XXXXXX。患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向家属交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及生命的风险，家属对溶栓获益及风险表达理解，选择静脉溶栓并签字，患者体重？Kg，使用阿替普酶总量为mg（标准使用量0.9mg/Kg）,一方面给予阿替普酶mg（总量的10%）静推，其余mg（总量的90%）以?ml/小时泵入。连续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况，患者（时间）开始静脉溶栓，（时间）溶栓结束。溶栓后查体：BP159/80mmHg，神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充足自如，眼震（-）。双侧鼻唇对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-)，双侧侧巴氏征（-），双侧