急腹症临床诊治思路专家讲座.pptx

急腹症临床诊治思绪Question1Meckel’sDiverticulitisQuestion2螺旋CT尿路造影（CTU）Question4螺旋CT三维重建动脉造影Question5Question6糖尿病酮症酸中毒尿毒症肝硬化腹水出血热肠系膜淋巴结炎肺炎冠心病心绞痛铅中毒腹型癫痫……思索与迷惑？？惨痛教训！！！病例TwoPrimaryImportantQuestions病史——诊疗钥匙急性腹痛问诊程序及技巧问诊程序化问时间？问时间？问时间？病人：大夫，我肚子痛。问：从什么时候开始？答：今天早晨。问：几点？答：9点左右。问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不显著。问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！好。现在我们才能够确定他发病时间是昨天晚上10点左右。问腹痛部位问腹痛部位即使转移性腹痛有很强病位指示性，但也有被其蒙骗时候，譬如同是转移性右下腹痛，有是急性阑尾炎，有却是上消化道穿孔。急性阑尾炎炎症是由内向外逐步发展，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引发右下腹壁层腹膜炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确右下腹痛。能够看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜发展过程，所以急性阑尾炎这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2－3小时，长能够十几个小时，普通需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也能够出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹猛烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成，速度能够很快，有在20分钟之内就能够完成。能够这么说，假如转移性右下腹痛是在很短时间内完成，绝对不是急性阑尾炎。一些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉现象，称为牵涉痛。有在病变脏器附近，有在远离病变脏器区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛病人，假如他伴有右侧肩背疼痛，我们能够认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛病人，假如其疼痛向外阴部放射，我们能够必定说，他病位在输尿管。普通来说，临床上我们就是依据这些腹痛初始部位、最痛部位、固定部位、转移到部位、牵涉部位来分析病变部位。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。腹痛部位详细问法是：（1）开始哪痛？（2）以后呢？（3）现在哪痛?（4）（假如有转移时）从这到这大约有多长时间？（5）哪最痛？（6）除了肚子外，别地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？注意：我们在问诊腹痛部位时，尽可能让病人自己用其一指指出腹痛详细部位。这点很主要。连续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；炎性痛特点是发病缓，初起轻，呈连续性，多逐步加重。经典如急性阑尾炎。化学性痛特点是发病急，初起重，呈连续性。经典如胃十二指肠溃疡穿孔。阵发性腹痛：绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛猛烈，呈阵发性，中间有长短不等缓解期。为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；肠绞痛：肠梗阻引发，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停顿，如疼痛转为连续性，腹部并有压痛，说明肠壁有血循环障碍，更要及时去医院求诊；胆绞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症引发，若伴有高热和黄疸，必须及时到医院急诊；肾绞痛：由肾结石或输尿管结石引发，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痉药。连续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如胆石症合并胆道感染等。阵发性绞痛，连续性加重：假如开始为绞痛，以后转成连续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻基础上出现了血运障碍。从上面叙述我们能够看出，临床上依据疼痛初起时轻重、以后是轻了还是重了、发病过程中是否含有阵发性就能够区分这几个疼痛。腹痛性质问诊应该是这么：（1）刚开始时疼厉害吗？这种问法比“刚开始时疼轻还是疼重？”更直接，病人更轻易回答。不是疼重，那就是疼轻啦。（2）以后是轻了还是重了？主要是用其问清楚是连续性加重，还是没改变。（3）是一直疼，还是一阵一阵？看看是不是绞痛。（4）有不疼时候吗？主要是想了解疼痛是不是连续性。（5）假如有阵发性疼痛，还要问清楚之间时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”问其它情况不一样急性腹痛，其发烧特点不一样，有时依据这些特点我们能够作出判别。譬如，急性胃十二指肠穿孔病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐情况，有利于诊疗。临床上我们主要问清楚呕