心梗的心电图定位诊断.pptx

心肌梗死心电图定位诊疗心电图不但能够判断急性心肌梗死存在、而且能够对心肌损伤/坏死详细部位作出定位诊疗。传统急性心肌梗死定位主要依据是：坏死图形(病理Q波)出现导联前间壁心肌梗死:V1、V2、(V3)导联前壁心肌梗死:V3、V4、(V5)导联广泛前壁：V1~V6导联前侧壁:V5、V6、(I、aVL)导联高侧壁:I、aVL、(V5、V6)导联下壁:II、III、aVF导联后壁:V7~V9导联右室:V3R~V5R导联坏死性Q波是心肌梗死定位诊疗可靠依据，但伴随急性心肌梗死早期再灌注治疗广泛应用，大量濒死心肌挽救，梗死面积缩小，使40%ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同时再灌注治疗成功关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊疗和定位依据。损伤性ST段抬高在早期再灌注治疗广泛应用后，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不但是急性心肌梗死早期诊疗、分类和指导治疗主要依据，同时也是最正确定位诊疗依据。*ST段抬高是急性心肌梗死早期主要心电图表现，但不是急性心肌梗死诊疗标准。经过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种影像学检验临床应用，发觉传统心电图对急性心肌梗死定位诊疗有一些不足之处。*依据急性心肌梗死心电图改变可能对梗死相关动脉(罪犯动脉)作出判断。7心梗的心电图定位诊断间隔支：供血室间隔前上2/3。对角支：供血前壁、前侧壁。右室前支：和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁。左室血液供给前间壁、前壁—LAD前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支）后侧壁—LCX或RCA下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分起源LAD后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX左主干闭塞心电图表现12导联心电图主要表现为avR,V1导联ST段抬高且STavR>STv1,ST段向量方向相反导联表现为ST压低，主要为V2~V6,II,llI,avF以及I,avL导联ST压低;轻易误诊为心内膜下心肌梗死。急性左主干闭塞时前降支和盘旋支供血区域均会受到累及，所以ST段综合向量偏移方向指向右上。avR导联面对右室流出道和室间隔底部，统计心脏右上部电活动。左主干病变经过影响第一间隔支引发室间隔底部缺血，造成avR导联ST段抬高；盘旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血电活动可能会抵消前壁缺血电活动，使得左主干闭塞时V1导联抬高程度低于前降支闭塞时心内膜下心肌梗死？左前降支及其分支闭塞心电图表现V1~V5、I、aVL导联ST上抬，Ⅲ、aVF导联ST下移考虑广泛前壁AMI。--LAD近端左盘旋支及分支闭塞心电图表现STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高。考虑下壁、后侧壁AMI。--LCX（优势）右冠脉及其分支闭塞心电图表现V1~V3导联ST段上抬V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死，但亦可见于右冠脉近端闭塞引发大面积右室急性心肌梗死。判别关键点：①V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低②多无前壁急性心肌梗死QRS波改变③有急性右室和下壁心肌梗死心电图和临床表现④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。V3R和V4R导联ST段上抬V3R和V4R导联ST段上抬急性下壁心梗多由RCA闭塞引发(80%~90%),亦可为LCX闭塞，少数为LAD闭塞引发，是梗死相关动脉心电图分析难点。注意分析STIII/STII，侧壁导联I,aVL，前壁导联STv1~V3及STv3/STIII。和STII与STaVF关系，右胸和侧后壁导联等都有助分析。①II与III导联ST段抬高:STIII/STII>1(伴I导联ST压低)多为RCA病变；STIII/STII≤1，多为LCX病变。因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反应右下电活动STIII抬高显著，其抬高程度与右室受累程度和范围相关。②侧壁I、aVL导联ST段:在下壁急性心肌梗死中I,aVL导联ST段下移多见于RCA闭塞，而I,aVL导联ST段无下移或抬高者，多见于LCX闭塞下壁急性心肌梗死并迟缓性心律失常:房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。窦房结供血60%、房室结90%来自RCA，心梗的心电图定位诊断冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好相关性，能够专心电图无创分析梗死相关动脉。在梗死相关动脉心电图分析时要求:①必须熟练掌握急性心肌梗死心电图、冠脉解剖及供血相关知识②在分析中应注意:梗死区内导联间相互关系（如II与III，V1~V3,V1~V4R等ST段抬高）、对远离区影响（以下壁急性心肌梗死时，I、aVL及V1~V3导联ST段）、各部位之间连带关系和有特殊意义心电图改变（过缓性心律失常）等都有助梗死相关动脉分析③要客观对待分析结果:冠脉血管及其分支分布和相对优势个体差异较大，