急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论.pptx

1例急性心肌梗死合并房颤患者病例讨论病史资料既往史:高血压病史10余年，最高165/100mmHg，房颤病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平；血压控制在140/80mmHg左右。否定冠心病病史、糖尿病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。个人史、家族史：有吸烟史，无饮酒癖好；父母弟兄姐妹病史不详。入院查体：体温36.4℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。010202年6月20日（D4）：患者情况：诉胸闷、胸痛较前显著缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查体：血压126/74mmHg，心率84次/分。用药情况：停用乳果糖口服溶液10mlpotid。年6月23日（D7）：患者情况：诉头晕，偶感心前区疼痛，连续约10秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压112/74mmHg，心率80次/分，双下肢无水肿。检验结果：心脏彩超示：符合治疗声像图改变：1、左房大2、乳头肌及心尖水平左室下壁收缩运动减弱，搏幅减低3、二尖瓣少许反流4、左室松弛延迟5、左室收缩功效降低。腹部彩超示：脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见显著异常。胸片示：两肺纹理增粗。肝功效示：谷丙转氨酶52.4U/L、谷草转氨酶43.9U/L，心肌酶谱示：乳酸脱氢酶316.6U/L、a-羟丁酸315.6U/L，肾功效正常。用药情况：停用注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid加用酒石酸美托洛尔片12.5pobid年6月26日（D10）：患者情况：诉偶有头晕，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压116/70mmHg，心率78次/分。今日患者要求出院，评定病情后给予办理。辅助检验：头颅+颈椎CT示：1、颅内未见显著异常。2、符合颈椎病影像学改变。。出院诊疗：急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级出院带药：阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd酒石酸美托洛尔片12.5pobid单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd1：试评价该患者院外预防房颤血栓治疗方案。2：试评价该患者降压治疗方案。3：试评价该患者PCI术后抗栓治疗方案。治疗房颤常需要口服抗凝剂（OAC，主要是华法林）降低缺血性卒中，而合并有冠心病患者需要长久抗血小板治疗以降低冠状动脉事件，尤其是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，支架内再狭窄和支架内血栓风险增加了抗凝治疗复杂性。作为两种常见心血管疾病，房颤和冠心病有着一些共同危险原因，如糖尿病和高血压。所以冠心病是房颤最常见合并症之一，临床上约有20％～30％房颤患者合并冠心病。抗栓需求与出血风险叠加，促成PCI术后合并房颤抗栓困境《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》：1、CHADS2评分≥2分，含有中-高度卒中风险，长久口服抗凝治疗2、CHADS2评分＝1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林3、CHADS2评分为0分，普通无需抗栓治疗4、部分低危患者，接收抗凝治疗，仍能获益5、抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗AF患者结论：该患者CHADS2为2分，含有中-高度卒中风险，院外优先选取口服抗凝药治疗，不宜选取阿司匹林。降压药品选择高血压伴冠心病药品推荐《急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》结论：该患者初始降压选取氨氯地平，应推荐ACEI和β受体阻滞剂作为首选降压药，降压同时可降低心肌氧耗，改进心肌重构，控制房颤心室率、预防房颤发生和发展。《急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》、《急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南》：1、阿司匹林负荷量300mg后以100mg/d长久维持2、阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂最少12个月3、P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷量后以90mg2/d维持）；不能使用替格瑞洛者，提议使用氯吡格雷（300～600mg负荷量后以75mg1/d维持）4、高胃肠出血风险患者，提议双联抗血小板治疗基础上加用质子泵抑制剂《ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识》010102THANKYOU!