急性心肌梗死治疗指南的解读.pptx

急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南解读近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊疗和治疗取得了主要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织教授对年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南作一更新。本指南对治疗推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗办法或操作有益、有效，应该采取；Ⅱ类推荐指某治疗办法或操作有效性还有争论，其中Ⅱa类推荐指相关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗办法或操作是适当，Ⅱb类推荐指相关证据和（或）观点尚不能充分证实有效，需深入研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗办法或操作无用和（或）无效，并对一些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料起源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料起源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料起源于教授共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。一、心肌梗死分型我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。1型：自发性心肌梗死因为动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引发一支或多支冠状动脉血栓形成，造成心肌血流降低或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。2型：继发于心肌氧供需失衡心肌梗死除冠状动脉病变外其它情形引发心肌需氧与供氧失平衡，造成心肌损伤和坏死，比如冠状动脉内皮功效异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。3型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常患者在PCI后cTn升高超出正常上限5倍；或基线cTn增高患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或连续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新存活心肌丧失或节段性室壁运动异常影像学表现。4b型：支架血栓形成引发心肌梗死冠状动脉造影或尸检发觉支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）最少1次心肌损伤标志物高于正常上限。5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超出正常上限10倍，同时发生：（1）新病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提醒新桥血管或本身冠状动脉阻塞；（3）新存活心肌丧失或节段性室壁运动异常影像学证据。本指南主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关自发性急性STEMI）诊疗和治疗。二、STEMI诊疗和危险分层（一）临床评定1．病史采集（略）2．体格检验（略）（二）试验室检验1．心电图对疑似STEMI胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内统计12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。经典STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段改变能够不显著）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称T波。首次心电图不能明确诊疗时，需在10～30min后复查。与既往心电图进行比较有利于诊疗。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊疗困难，需结合临床情况仔细判断。提议尽早开始心电监测，以发觉恶性心律失常。2．血清心肌损伤标志物cTn是诊疗心肌坏死最特异和敏感首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2～4h开始升高，10～24h到达峰值，并可连续升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死临床特异性较高，STEMI时其测值超出正常上限并有动态改变。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）。CK-MB测定也适于诊疗再发心肌梗死。肌红蛋白测定有利于STEMI早期诊疗，但特异性较差。3．影像学检验超声心动图等影像学检验有利于对急性胸痛患者判别诊疗和危险分层（Ⅰ，C）。必须指出，症状和心电图能够明确诊疗STEMI患者不需等候心肌损伤标志物和（或）影像学检验结果，而应尽早给予再灌注及其它相关治疗。STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引发胸痛相判别。向背部放射严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无经典STEMI心电图改变者，应警觉主动脉夹层。急性心包炎表现发烧、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心