瑞芬太尼的临床应用专家讲座.pptx

瑞芬太尼药理学特点静脉全麻缺点瑞芬太尼引领静脉麻醉进入一个新纪元1960年芬太尼首次合成1974年舒芬太尼问世1976年阿芬太尼上市1990年瑞芬太尼由英国研制成功年国产瑞芬太尼上市瑞芬药代动力学特点Remifentanil结构受体激动剂血脑平衡时间短非特异性脂酶水解代谢产物无药理作用无蓄积作用受体激动剂酯键结构其稳态分布容积0.39L/kg去除率41.2ml/(kg·min)终末半衰期9.5分钟其作用消失快主要是因为代谢去除快，而与再分布无关。即使输注4小时，也无蓄积作用，其t1/2C-S仍为3.7分钟。药效强镇痛作用相同或略强于芬太尼起效快速分布半衰期0.9分钟血脑平衡时间仅1分钟作用消失快5—10分钟作用消失无阿片蓄积独特非特异性酯酶代谢静脉给药可控性强给药剂量和速度可依据麻醉深度和手术需要而准确地调整术后恢复快术后5-10分钟病人恢复对肝肾功效影响小肝肾损伤病人不需调整剂量代谢物经肾排出去除率不受体重、性别或年纪影响不依赖于肝肾功效。即使在严重肝硬化病人，其药代动力学与健康人相比无显著差异，只是对通气抑制效应更敏感，可能与血浆蛋白含量低、不结合部分增加相关。瑞芬太尼在体内代谢路径是被组织和血浆中非特异性酯酶快速水解。其酯链裂解后大部分(>98%)成为酸性代谢物(GR90291)，效价仅为瑞芬太尼0.1%~0.3%。极小部分(1.1%)成为去羟基代谢物(GR94219)。芬太尼类药代比较芬太尼类比较术后及时镇痛停顿输注后没有镇痛效应，可在手术后改用镇痛剂量输注或在清醒前加用芬太尼特殊人群镇痛作用麻醉性镇痛药t1/2Keo和其单次注射后作用达峰时间药物达峰时间（min）T1/2Keo（min）药品相互作用相互作用封顶效应药品相互作用瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼1、PH为3.0左右2、能自动溶解3、PH<4时，其稳定性可保持24h4、需用注射用水5%GS、NS溶解成25mg/L或50mg/L连续给药后血浆浓度下降50％时间瑞芬太尼也有个体变异瑞芬太尼特点瑞芬太尼瑞芬用TCI和用连续泵注比较无显著差异不象其它阿片药，维持应用时需逐步减量，瑞芬太尼须保持恒量输注，直至手术缝合结束REM化学特征特殊人群注意事项B、用于肾衰病人REM去除率不变90%分解成羧酸代谢物（瑞芬太尼酸）C、替换性镇痛芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼伴随输注给药时间延长，t1/2C-S显著延长REM不论给药1min，还是4h，t1/2C-S均为3min，与连续给药时间无关，这是REM极为主要特征REM用于长时间（>6h）手术中优越性带来问题：术后镇痛处理方法：1、手术结束前15~30min静注吗啡0.05~0.075mg/kg2、手术结束前10~20min静注芬太尼1~2µg/kg禁忌症不良反应B、肌肉僵直：与给药路径和速度相关静注时间>60s普通不会发生肌肉僵直。预防：预注肌松药（1/10诱导量）微量泵匀速静注C、术后颤动REM作复合麻醉且麻醉清醒前不给予长期有效阿片类药品，术后颤动发生率将较高预防性利用吗啡可降低术后颤动发生率D、心动过缓发生率7~19%（<60次/分）我们观察到窦缓普通不低于45次/分，低于45次/分可用阿托品处理部分病人剂量依赖性血压过低C、与咪唑安定、异丙酚、笑气、异氟醚等有协同作用例：与异氟醚相关作用：呈剂量相关性增强异氟醚作用强度，降低MAC有封顶效应：异氟醚MAC下降80%达封顶，再加大剂量，MAC不再下降D、与REM最正确复适用药国外报道：瑞-丙瑞-异复合在门诊短小手术中均可取得较短清醒期，术毕拔管时间4~9min但在耗时长大手术不能得出此结论。原因：即使REM有恒定半衰期，不过1、异丙酚、异氟醚消除都有输注时间依赖性2、需替换性镇痛个人体会瑞芬太尼瑞芬太尼特点瑞芬太尼特点瑞芬太尼总结副作用注意事项禁忌症个人体会瑞芬太尼（remifentanil，REM）是一新型μ受体激动剂。结构特征:是含有一个丙酸甲脂键,该键易于血液和组织中非特异性酯酶快速水解。与肝肾功效无关.药品体内去除不依赖于剂量.该药起效快(1分钟起效),作用时间短(5-10分钟),连续给药无阿片蓄积药理特征,副作用少,可控性强,术后恢复快(停药后5-10分钟),无迟发性呼吸抑制等优点.该药1990年首先用于人体试验,验1996年由美国FDA同意用于临床.理想快车道心脏外科麻醉用药给药方式:安定剂+肌肉松弛剂+丙泊酚+瑞芬太尼1.0-2.0μg/Kg，必要时复合异氟醚。血流动力学稳定。血压改变小。有效降低辅助药用量。药品作用消除快，便于控制插管反应。术后恢复更加快，实现早期拔管。REM作用时间短，消除快，停药或手术后没有呼吸抑制和嗜睡，术后恶心呕吐（PONV）发生也比其它阿片类药品少。正是因为其作用消失快，用于术中麻醉维持时，需要连续静脉泵注或靶控输注。