AECOPD诊治中国专家共识.pptx

慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国教授共识一、AECOPD概述二、AECOPD诱因1．AECOPD与病毒感染：1．AECOPD与病毒感染：2.AECOP与细菌感染2.AECOP与细菌感染3．AECOPD与非经典病原体感染4.AECOPD与环境原因三、诊疗、判别诊疗和严重性评定2．诊疗：3．判别诊疗：4．AECOPD严重性评定：AECOPD诊治中国专家共识4．AECOPD严重性评定：5．试验室检验：5．试验室检验：5．试验室检验：5．试验室检验：5．试验室检验：四、AECOPD住院治疗指证和分级治疗(一)普通病房住院治疗指证(二)入住ICU指证(三)AECOPD分级治疗1．I级：门诊治疗(表2)。2．Ⅱ级：普通病房治疗。表3列举了重症AECOPD(但无生命危险)患者普通病房住院后治疗方案Ⅲ。3．Ⅲ级：入住ICU治疗(急性呼吸衰竭)(表4)。AECOPD诊治中国专家共识表三AECOPD诊治中国专家共识五、AECOPD患者治疗(二)药品治疗1．支气管扩张剂：临床上惯用短效支气管扩张剂雾化溶液以下：(2)静脉使用甲基黄嘌呤类药品(茶碱或氨茶碱)：静脉使用甲基黄嘌呤类药品2.糖皮质激素：3.抗菌药品：(2)抗菌药品类型：(5)初始抗菌治疗疗效：10％～20％AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败原因可能与以下原因相关：①造成治疗失败最常见原因是初始经验治疗未能覆盖引发感染病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌(包含MRSA)、不动杆菌和其它非发酵菌；②长久使用糖皮质激素患者可能发生真菌感染③引发感染细菌可能为高度耐药肺炎链球菌④进行有创机械通气治疗患者并发院内感染。对于这部分初始经验治疗失败患者，还应分析造成治疗失败其它原因。常见原因有不适当药品治疗及其它非感染原因如肺栓塞、心力衰竭等。通常应采取处理办法包含：①寻找治疗无效非感染原因；②重新评价可能病原体；③更换抗菌药品，使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或依据微生物学检测结果对新抗菌药品治疗方案进行调整。4．经验性抗病毒治疗问题：不过，临床研究发觉除了神经氨酸酶抑制剂(zanamivir，扎那米韦)和金刚烷胺能够有效地治疗流感之外，其它全部抗病毒药品均未证实有临床治疗效应，而且经常出现显著不良反应和缺乏耐受性。当前没有任何抗病毒药品同意用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发AECOPD。(2)对疑有流感AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间：年ERS颁布“成人下呼吸道感染诊治指南(概述)”尤其指出：现在不推荐对于怀疑流感感染AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适合用于出现流感症状(发烧、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间小于2d、而且正处于流感暴发时期高危患者5．呼吸兴奋剂：当前AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不提议使用无创通气时，可使用呼吸兴奋剂。(三)其它治疗办法六、机械通气(一)NIV适应证和相对禁忌证表51．无创呼吸机与患者连接：2．通气模式选择与参数调整：3．NIV治疗AECOPD时监测：(二)有创通气指证表71．通气模式选择：惯用通气模式包含辅助控制通气、同时间歇指令通气(SIMV)和PSV，也可试用一些新型通气模式，如PAV等。其中SIMV+PSV和PSV已经有较多实践经验，当前临床最为惯用。PAV尚处于探索阶段，显示了一定应用前景(表8)表82．通气参数调整：动态肺过分充气(dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH)和内源性呼气末正压(PEEPi)存在是造成AECOPD合并呼吸衰竭最主要呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等办法以促进呼气，同时给予适当水平外源性PEEP(PEEPe)，降低吸气触发功耗，改进人机协调性。(1)潮气量(VT)或气道压力(Paw)：目标潮气量到达7～9ml／kg即可，或使平台压不超出30cmH2O和／或气道峰压不超出35～40cmH2O，以防止DPH深入加重和气压伤发生；同时要配合一定通气频率以确保基本分钟通气量，使PaCO2值逐步恢复到缓解期水平，以防止PaCO2下降过快而造成碱中毒发生。(2)通气频率(f)：需与潮气量配合以确保基本分钟通气量，同时注意过高频率可能造成DPH加重，普通10～15次／min即可。(3)吸气流速：通常选择较高吸气流速(>60L／min)，但有选取更高吸气流速(100L／rain)以改进氧合，增加通气一灌注匹配。吸呼比(I：E)为1:2或1:3，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强通气需求，降低呼吸功耗，并改进气体交换。临床中惯用流速波形主要是递减波、方波和正弦波。(4)PEEPe：加用适当水平PEEPe能够降低AECOPD患者气道