深部真菌感染和抗真菌治疗专家讲座.pptx

深部真菌感染与抗真菌治疗深部真菌感染与抗真菌治疗表1、医院内菌血症不一样类别病原体分布（株数，组成比%）表不一样部位医院感染常见病原体分布深部真菌病定义深部真菌病病原学各种念珠菌感染所占百分比1981198619911996中性粒细胞降低病人（化/放疗）器官移植受体（使用抗排斥药品）大型手术后或严重创伤病人（ICU)低体重新生儿深部真菌病诱因深部真菌病发病机制深部真菌感染临床表现深部真菌感染诊疗曲霉菌感染抗真菌药品—作用机制抗真菌药品—作用机制抗真菌药品—作用机制抗真菌药品—作用机制伊曲康唑作用机理抗真菌药品—作用机制抗深部真菌药品分类白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉两性霉素B（AMB）—抗真菌作用两性霉素B—药代动力学两性霉素B—临床应用两性霉素B—临床应用两性霉素B---投药法两性霉素B---投药法两性霉素B---投药法两性霉素B---投药法两性霉素B—不良反应两性霉素B—不良反应两性霉素B—注意事项两性霉素B脂质体FDA同意两性霉素B脂质体治疗指征两性霉素B脂质体治疗中存在问题氟胞嘧啶（fluorocytosine）吡咯类抗真菌药（azoles）吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药—氟康唑吡咯类抗真菌药—氟康唑氟康唑、伊曲康唑、酮康唑比较念珠菌对常见抗真菌药品敏感性皮肤粘膜念珠菌病治疗在皮肤粘膜感染治疗中吡咯类抗真菌药品居支配地位。IDSA指南中讨论了这些情况下合理用药策略，以及应考虑到长时间用药耐药性产生问题。深部（侵袭性）念珠菌病治疗普通来说，两性霉素B和吡咯类药品都含有治疗作用。治疗上选择对一些非白色念珠菌属（如克柔念珠菌）有较强大活性而较少毒性两性霉素B，以及易于给药抗真菌药品。氟胞嘧啶对许多白色念珠菌菌株有效但不惯用。深部念珠菌病预防在病人中假如某种疾病造成念珠菌感染危险性显著上升话，能够采取预防性策略。长时间中性粒细胞降低治疗病人（如一些骨髓移植受者）或接收实体器官移植者（如一些肝脏移植受者），有显著深部念珠菌病危险而成为预防理由。念珠菌感染和治疗流行病学关系白色念珠菌是口咽部和皮肤念珠菌病最常见病原菌。非白色念珠菌属正逐步成为深部念珠菌病和鞘膜念珠菌病病原菌。这是严重威胁生命深部念珠菌病人特殊难题。尽管念珠菌药品敏感性可预示使用正确抗真菌药品。比如，白色念珠菌通常对大多数药品敏感。艾滋病病人口咽部念珠菌病重复发作。三个口服吡咯类药品，酮康唑、伊曲康唑、氟康唑（三唑类）已成为一些抗真菌治疗时二性霉素B替换药。吡咯类药品相对广谱（念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、球胞子菌病、副球孢子菌病、曲菌）、使用方便、毒性相对较低均为优点。在口服吡咯类药品时，氟康唑含有最理想药代动力学特征，包含高生物利用度、高水溶性、低蛋白结合率，在组织和体液（包含CSF）中分布容积广、半衰期长等优点。另外氟康唑与伊曲康唑较酮康唑更有效、更耐受。针对念珠菌感染，两性霉素B脱氧胆酸盐依然是标准药品。两性霉素B脂质体对难治、不能耐受两性霉素B治疗或有高度危险不能耐受病人（如继发性肾功效不全或长久使用其它肾毒性药品引发高危肾毒性（如顺铂、氨基葡萄糖或环胞素）。这些药品允许范围为5mg/kg/d（ABLC），3-6mg/kg/d（ABCD）和3-5mg/kg/d（两性霉素B脂质体）。这些复合物治疗严重念珠菌感染最正确剂量不清楚。这些药品大致上是等效，3-5mg/kg/d剂量适合大多数严重念珠菌感染治疗。念珠菌菌血症和急性血行播散型念珠菌病目标解除菌血症症状和体征，去除杀灭血液中和其它任何在临床上显示血源性播散病灶及血源播散隐性病灶。治疗选择静脉内两性霉素B，静脉或口服氟康唑。可联合使用氟胞嘧啶治疗更为严重感染。假如可能话，尽可能去除血管内导管，尤其在非中性粒细胞降低症病人。念珠菌菌血症与急性血液播散念珠菌病价值没有适当治疗，念珠菌菌血症可并发眼内炎、心内膜炎和其它形式播散型念珠菌病。考虑到临床上潜在危险性，针对大多数可能菌株和对不一样药品敏感性进行经验治疗。作用、副作用和成本有效治疗可能挽救生命。两性霉素B引发肾毒性可能使危重病人治疗复杂化。主要推荐假如可能话，最初非药品处理包含尽可能拔除全部中央静脉导管，尤其是对非中性粒细胞降低症病人。在中性粒细胞降低症病人中，尸体解剖证实肠道作为播散型念珠菌菌血症含有一定作用。但对一个刚发生霉菌菌血症病人来说，极难确定肠道与血管导管作为菌血症起源作用。药品治疗选择基于病人临床症状和医生对菌种了解和/或感染菌株抗真菌敏感性。对最近未接收吡咯类药品治疗稳定病人，大多数教授初始治疗为氟康唑≥6mg/kg/d（如76kg病人天天使用400mg）。对临床上不稳定且菌种不明感染病人，用氟康唑治疗是成功，但一些作者选择两性霉素B≤0.7mg/kg