医疗护理查房模板模板.ppt

医疗护理查房模板模板基本资料：基本资料：辅助检验患者从5月24日入院至5月27日自述一直感左腹部胀痛不适，伴有恶心、呕吐，人工肛门未排气排便，无畏寒、发烧。5月27日行胃肠减压、造瘘口插管减压、中药灌肠qd,灌肠后当日解褐色水样便2次，每次量约200ml，人工肛门排气数次。患者于当日自行拔除胃管及造瘘口管，并拒绝行胃管及造瘘口管置入。5月28日查房时患者自述腹胀痛较前好转，右侧阴囊部隐痛并肿胀，压痛显著，复查血常规WBC10.4*109/L(4-10)，中性粒百分比92.2%(50%-70%)，中性粒绝对值9.6*109/L(2-7),肝功效白蛋白30.98g/L(35-55)；肾功效肌酐：176.32umol/L（53-123）,尿素氮15.6mmol/L（2.5-7.5），电解质正常。5月29日诉昨日造瘘口灌肠后解褐色水样便2次，每次量200ml，阴茎及阴囊部水肿较前加重，行彩超提醒：右腹股沟疝并嵌顿可能，右睾丸附睾囊肿，阴囊壁水肿，腹腔未见积液。于当日留置导尿并计24小时尿量。6月3日患者诉昨夜右下腹疼痛，阴囊及阴茎水肿较前加重，复查彩超示右髂窝可见少许积液，右腹股沟疝。6月4日患者诉右下腹及右腰部胀痛不适，阴囊及阴茎显著水肿，触痛显著，复查血常规：WBC24.2*109/L(4-10)，中性粒百分比92%(50%-70%)，中性粒绝对值22.2*109/L(2-7),肝功效白蛋白27.3g/L(35-55)；肾功效恢复正常，电解质正常。患者连续右下腹及右腰部胀痛，跟患者及家眷商议后，患者及家眷要求请井大从属医院普外科主任会诊并行手术治疗，于当日19:30入手术室行剖腹探查术，术中诊疗为：腹膜后脓肿，阴囊感染，右腹股沟斜疝，肠粘连并不完全性肠梗阻，术后患者转ICU监护及治疗。患者于6月6日9：00由ICU转我科继续治疗，当初神志清楚，精神差，留置腹膜后引流管通畅并引出脓性液体，留置右阴囊及右髂窝引流管，留置尿管。P1:腹痛、腹胀护理办法：1、帮助病人取半卧位，有利于减轻腹部张力，减轻腹胀。2、通知病人禁食水。3、遵医嘱给予连续胃肠减压，中药灌肠qd。4、疼痛严重时，遵医嘱给予镇痛剂。5、向病人解释引发疼痛原因，使其情志舒畅效果评价：5-27-16:00患者自述疼痛有所缓解。P2营养失调3、待肛门排气排便后，给予高蛋白易消化流质食物，如肉汤、鱼汤等。4、注意观察病人皮肤黏膜情况。效果评价：6-4-17:00患者满足机体需要量。P3:焦虑、恐惧3、指导病人正确使用减轻焦虑与恐惧方法，告诉病人做深呼吸、听音乐、与他人交谈等，主动主动配合治疗护理。4、观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助。效果评价：5-2517:00患者焦虑与恐惧减轻，主动配合治疗与护理。P4:皮肤完整性受损危险2、使用造瘘口袋后，应观察造瘘口袋内液体颜色、性质和量。3、保护造瘘口周围皮肤，降低肠液刺激及湿疹出现。效果评价：6-4-17:00皮肤完整无受损。P5:有感染危险3、及时放出集尿袋中尿液，观察并计录24小时引流尿液颜色、性状和量。4、保持床单位清洁、干燥，及时更换内衣裤。效果评价：6-4-16:00患者未发生尿路感染。6-4-18:35患者于18:35入手术室在全麻插管下行剖腹探查术＋腹膜后脓肿引流术＋右斜疝疝囊高位结扎术，术毕后转ICU继续治疗。6-6-09:15患者由ICU转入我科继续治疗，神志清楚，精神软，切口敷料干燥，腹膜后引流管通畅，引出少许脓性液体，右阴囊及右髂窝引流管通畅，引出少许淡黄色液体，留置尿管通畅，引出淡黄色尿液。护理查体：T37.2℃P120次/分R21次/分BP139/71mmHg按外科常规I级护理，病危，禁食水。P6:疼痛2、遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。3、给病人采取舒适体位。4、给予病人精神抚慰和心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛敏感。效果评价：6-10-8:00患者疼痛较前有所缓解。P7:有感染加重危险。3、做好基础护理，物理降温，吸痰、超声雾化吸入，翻身等。4、在医师指导下主动纠正和治疗因营养不良及疾病引发免疫低下。效果评价：6-16-8:00患者未出现感染加重。P8：潜在并发症3、遵医嘱使用抗生素，预防继发感染。4、待肠蠕动恢复后指导病人进食高蛋白富有营养饮食，增强身体抵抗力、修复能力。效果评价：患者未出现并发症。P9：有压疮危险4、大小便污染后及时更换衣物，预防汗、尿和粪便渗透。5、定时帮助患者翻身，拍背。效果评价：6-16-8:00患者皮肤完好无破损。P10：活动无耐力3、帮助患者进行床上活动，按摩四肢。4、观察患者活动耐力恢复情况，病人活动时，注意观察其面色，脉搏意识改变，发觉异常，马上停顿活动。5、指导患者进食高营养，优质蛋白、高维生素饮食，增强机体恢复能力。效果评价：6-16-8:00患者