医疗质量安全自查自纠报告 (3).docx

医疗质量安全自查自纠报告为了进一步加强医疗质量安全切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念创建“平安医院”深入开展“医疗质量万里行”我院开展了医疗质量安全自查自纠活动执行领导班子的管理理念和要求强调医疗质量不能只挂在口头上要从根本上解决不断查找存在的问题隐患严格把守医疗质量关保证医疗安全此理念是我院今后工作和发展的重中之重我们必须要重视并且具体落实到临床的每项工作中。一、严抓医疗质量确保医疗安全1、严格按照专科疾病的诊治流程开展临床工作确保医疗质量和医疗安全。2、严格执行三级医生查房制度并需要在病情记录上进行详细的查房记录病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。3、严格落实执业医师管理制度。4、严格执行医生值班制度做好交接班工作危重患者必须做到床边交班5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等并跟值班医师进行交接班工作。6、落实会诊制度的执行。7、各科室质控医师要加强指控力度提高病案质量。8、专科的有创检查和治疗如介入性的诊断和治疗必须由专科主治或以上职称的医师把关严格掌握该类治疗的适应症。9、针对医院查房的各项回馈信息业务办要进行总结提出意见发现问题及时传达到相应科室做好整改避免犯同样的错误。10、每月由科主任牵头进行专科的业务学习更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划并检查上季度学习计划落实情况。11、落实疑难病例会诊讨论制度目的是在解决疑难病例诊疗的同时提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。二、落实各项制度加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。（1）做好入院时的沟通。让患者及家属了解患者目前的病情危重患者要由经治医师详细交代病情必要时由科主任交待病情并签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字并知道病情沟通的时间。（2）住院时的沟通。病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大变化时更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者必须把病情交班给值班医师让患者家属跟值班医师了解病情。（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用病情可能出现变化时的处理方法需要复2查的检查项目等。（4）门诊患者的沟通。疾病的诊断和治疗药物的作用和副作用随诊的时间等。（5）医护之间的沟通。落实医疗行为的及时到位各种检查是否及时进行患者病情的变化是否得到及时处理是否存在医疗隐患或者纠纷。2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明并签署知情同意书。3、对于有创性或介入性操作和治疗必须做好术前的准备。4、进行有创性或介入性操作和治疗后必须设立严格的操作规程做好交接班工作。5、对于存在安全隐患的患者如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者必须做好解释工作并取得患者家属的配合和理解必要时设立专职陪护人员并做好交接班工作。现将医疗质量安全检查结果向各科室传达各科室要对本科室存在的问题进行整改确保医疗安全。2009年11月30日