慢性病社区防治方案.docx

慢性病社区防治方案为进一步提高我区慢性病社区综合防治工作水平降低慢性病的发病率、致残率和死亡率切实提高人民群众身体健康结合我区实际特制定本方案。一、指导思想实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略按照“分类管理、分步推进”的原则运用疾病“三级预防”的理念通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施对辖区内慢性病的居民进行监测为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理提高人群健康意识改变不健康生活方式控制危险因素水平降低慢性病的发病率、致残率和死亡率探索慢性病综合防治适宜技术全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。二、主要目标指标（一）总目标指标力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%四星级乡镇占40%以上。工作指标：1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。2.高血压患者规范管理率达到75%以上服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上血糖控制率达到35%以上脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。（二）具体目标指标根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标力争在三年内完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。1.五星级乡镇目标。深化三级管理减少并发症发生；稳步推行高危人群干预减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理监测靶器官受损。工作指标：（1）35岁及以上首诊测血压率达到98%以上异常血压复查率达到90%以上；（2）高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；（3）高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；（4）高血压患者血压控制率达到55%以上糖尿病患者血糖控制率达到40%；（5）居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上基本卫生防病行为形成率≥75%以上；（6）冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。2.四星级乡镇目标。强化分级管理提高控制率；适当尝试开展高危人群干预改善人群知识、信念和行为控制危险因素降低人群危险因素水平。工作指标：（1）35岁及以上首诊测血压率达到95%以上异常血压复查率达到85%以上；（2）高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；（3）高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；（4）高血压患者血压控制率达到50%以上糖尿病患者血糖控制率达到35%；（5）居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；（6）冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。3.三星级乡镇目标。加强社区基础资料收集完善居民健康档案；保证管理质量规范分级管理提高规范管理率提高服药率及控制率。工作指标：（1）35岁及以上首诊测血压率达到90%以上异常血压复查率达到80%以上；（2）高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；（3）高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；（4）高血压患者血压控制率达到40%以上糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；（5）居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上基本卫生防病行为形成率≥65%以上。三、主要工作任务（一）丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势开展形式多样的教康教育活动提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺）对农民吃、行进行量化干预。（二）落实慢性病星级管理基础项目1.五星级乡镇（1）强化随访管理严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况分为低危、中危、高危三个级别责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制确保分级管理质量。（2）开展患者靶器官损害监测逐步实施分层管理。进一步深化三级管理先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查密切观察受损情况及时调整管理级别与干预计划开展分层管理积累经验3年内在全镇全面实施。（3）进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上扩大管理覆盖人群争取3年内管理人数达到2000人对筛查出的高危人群