病历质量评分表.doc

全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月目录一、入院记录25分...................................1-2二、病程记录40分...................................2-4三、出院记录10分....................................4-5四、病案首页5分.....................................5五、知情同意书10分..................................5六、医嘱单及辅助检查5分............................5七、书写基本原则5分.................................6病历质量评价标准入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要不超过20个字能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断22、主要症状及持续时间原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状的1现病史81、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过未描述或描述有缺陷1/项一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全1既往史3既往一般健康情况心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史重要传染病史输血史缺手术史、外伤史传染病史输血史1/项3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病病史询问少于三代家庭成员052、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者死因未描述；或未记录父母情况0.5体格检查辅助检查511、项目齐全填写完整、正常心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示1/项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项1、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31、初步诊断合理诊断疾病名称规范主次排列有序无初步诊断2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12、有医生签名缺医生签名23、*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成*无入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写入院记录单项扣分二、病程记录40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51、*首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成*无首次病程记录或患者入院8小时内完成单项扣分2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼写出病历特点要求重点突出、逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查未归纳提炼条理不清23、拟诊讨论应紧扣病历特点写出对诊断的分析思考过程阐述诊断依据及鉴别诊断必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够24、针对病情制订具体明确的诊治计划体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首次查房记录51、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项扣分2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析