零售药店申请.doc

广州市药品零售企业筹建申请表申办人：委托代理人：联系人：联系电话：传真电话：[phone]法定代表人或企业负责人姓名学历：中专执业资格（职称）：个人简历：本人广州市海珠区珠江罗马家园凯旋D座1506房。1967年9月出生。1995年5月至2000年1月30日在广东立晖生物所任职业务经理。2003年4月至2007年10月30日在广州邦民医药有限公司任职业务经理2008年12月任广州市顺民医药科技有限公司企业负责人。质量负责人姓名：学历：中专执业资格（职称）：个人简历：本人。1979年12月出生。1997年9月至2000年6月在广东省涟州卫生学校毕业。2000年9月至2001年5月在当地镇医院任职护士。2005年9月至2009年在广州仁和堂药业连锁有限公司任药师其他专业技术人员姓名：执业资格或职称：姓名：执业资格或职称：姓名：执业资格或职称：拟经营药品范围经营类别：□处方药□甲类非处方药□乙类非处方药经营处方药的具体经营范围：□中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）拟设营业场所地址面积（㎡）邮政编码广州市海珠区盛景街2号201房自编D201铺89仓储设施、设备情况空调、冰箱、电脑、防鼠挟申办人签章：年月日委托代理人签章：年月日申请药品零售企业筹建声明本人在（地址）广州市海珠区盛景街2号201房自编D201铺申请筹建药品零售药店广州市顺民医药科技有限公司本人声明如下：1、本人保证无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。2、本人申请筹建药品零售药店所提供申报材料真实、准确、完整并愿意承担由于资料不真实所导致的一切经济损失及法律责任。在申请广州市药品零售企业筹建申请过程中不得从事药品经营活动。在药店经营场所不从事无证行医行为；本人所提供商铺租赁的产权有效证明已领取到《药品经营许可证》但未能依法取得工商营业执照的所造成的一切经济损失由本人负责。愿意承担在领取《药品经营许可证》后仍未办理有关证照（工商营业执照、税务登记证等）进行经营的被有关部门予以取缔所造成的一切经济损失和责任。营业场所面积不少于60㎡。声明人：日期：质量负责人无在其他企业兼职的声明本人拟担任广州市顺民医药科技有限公司（单位）的质量负责人（处方审核人）谨此声明：本人姓名：性别：女职称（执业资格）学历：中专身份证号：441882197912256045本人与广州市顺民医药科技有限公司（单位）已签订劳动协议在二〇一〇年九月二十七日起至二〇一一年九月二十八日期间在广州市顺民医药科技有限公司（单位）工作担任该药店的质量负责人（处方审核人）在职在岗没有在其他企业兼职。本人曾经在其他（单位）担任该药店质量负责人（处方审核人）已经离职不再该药店的质量负责人（处方审核人）。本人保证无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。本人以上声明属实如有虚假愿意承担相应的法律责任。声明人：日期：处方审核人无在其他企业兼职的声明本人拟担任广州市顺民医药科技有限公司（单位）的处方审核人谨此声明：本人姓名：性别：男职称（执业资格）学历：中专身份证号：440122196906301217本人与广州市顺民医药科技有限公司（单位）已签订劳动协议在二〇一〇年九月二十七日起至二〇一一年九月二十八日期间在广州市顺民医药科技有限公司（单位）工作担任该药房处方审核人在职在岗没有在其他企业兼职。本人曾经在其他（单位）担任该药店质量负责人（处方审核人）已经离职不再该药店的质量负责人（处方审核人）。本人保证无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。本人以上声明属实如有虚假愿意承担相应的法律责任。声明人：日期：广州市《药品经营许可证》（零售）申请表申办人：委托代理人：联系人：联系电话：[phone]传真电话：企业名称：广州市顺民医药科技有限公司是否具有法人资格：□是□否法定代表人（企业负责人）：注册地址：广州市海珠区盛景街2号201号房自编D201铺邮政编码：经营方式：□零售□零售（连锁）质量负责人：执业资格或职称：仓库地址：无经营范围经营类别：□处方药□甲类非处方药□乙类非处方药经营处方药的具体经营范围：□中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）广州市食品药品监督管理局：本申办人取得《同意筹建通知书》后按照《药品经营许可证管理办法》和相关的开办药品零售企业验收.实施标准已经完成筹建现提出验收申请。申办人签章：年月日委托代理人签章：年月日职工劳动合同用人单位（甲方）：（