电子健康档案和老年人健康管理服务规范.ppt

健康档案和老年人健康管理服务规范■城乡居民健康档案管理服务规范■老年人和困难群体健康管理服务规范居民健康档案是按照一定规范记载居民健康信息的系统资料可以真实反映居民的健康状况是医生对居民进行卫生服务和健康管理的重要依据。居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨建立健康档案是实施居民健康管理的第一步医疗卫生机构的医生应该充分利用居民健康档案如实记录居民每次接受医疗服务和公共卫生服务的情况使健康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个性化的健康资料。根据健康档案中的动态健康信息可以分析、评估居民健康状况辨识存在的危险因素及时发现健康问题制定、实施并调整干预计划或治疗措施管理、维护居民健康提高居民健康水平和期望寿命。一份规范化的居民健康档案应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求。辖区内常住居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。（一）家庭健康档案的内容家庭基本信息：基本信息、经济状况和其他信息。家庭成员信息：与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。（二）居民健康档案的内容个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（三）居民健康档案的建立辖区居民到基层医疗卫生单位接受服务时建立基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时建立已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的居民电子健康档案健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库（四）居民健康档案的使用已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录。入户开展医疗卫生服务时补充相应内容更新电子健康档案。转诊、会诊记录。所有的服务记录统一汇总、及时归档。三、服务流程三、服务流程（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫生行政部门各司其职。（二）遵循自愿与引导相结合的原则注意保护隐私和数据安全。（三）多方式建立规范化居民健康档案医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案及时更新信息。（四）统一为居民健康档案进行编码。（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容。（六）必需的档案保管设施设备指定专（兼）职人员负责管理、维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准与医疗保障系统相衔接各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。（三）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。六、附件（1）六、附件（1）六、附件（2）六、附件（3）居民健康档案表单目录居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表重点人群健康管理记录表（图、卡）其他医疗卫生服务记录表居民健康档案信息卡六、附件（5）六、附件（6）六、附件（6）填表说明用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动可在原条目处修改并注明修改时间。性别：按国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。出生日期：根据身份证的出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写如19490101。工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。填表说明联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。民族：少数民族应填写全称如彝族、回族等。血型：前一个“□”内填写与AB○血型对应编号的数字；后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。文化程度：指截至建档时间本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏如有其他药物过敏请在其他栏中写明名称可以多选。填表说明既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病包括建档