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临床药师提供药学服务的实践与体会石卫峰（上海市交通大学附属第一人民医院药剂科上海市200080）摘要：临床药师作为医疗工作团队的新成员应该通过参与具体病人的诊治过程来提高临床合理用药能力通过良好的沟通技巧来尽快融入团队提供“以病人为中心”的药学服务。关键词：临床药师；药学服务；工作方式临床药师是临床医疗治疗团队成员之一应坚持通过临床实践发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题促进药物合理使用。笔者作为临床药师在我院普外肝移植科提供临床药学服务通过参与医疗查房、药学查房、审核医嘱等方式参与病人个体化药物治疗方案的制定竭尽所能保证患者的用药安全。以下是参与临床用药实践的三个病例：病例一：患者男51岁82.5kg无诱因下出现腰背部酸痛不适于当地医院就诊超声提示“双肾结石双肾积水”后赴上海就医。2009年11月10日入本院泌尿外科进一步诊治入院后针对尿路感染进行治疗。术前B超检查意外发现肝脏占位进一步上腹部CT增强提示右肝后下段占位原发性肝癌可能AFP10.79ug/ml11月24日经普外科会诊后转普外肝移植科优先治疗肝癌。患者予12月8日上午在全麻下行肝右叶肝段切除术术顺安返。术后予预防感染、抑酸保肝及营养支持治疗。其中抗菌药物使用头孢替安2g+NS100mlbid和奥硝唑氯化钠注射液100mlbid静脉滴注预防感染。患者手术当天下午6pm时体温37.8℃术后第一天上午（12月9日）医师停用头孢替安改用头孢吡肟2g+NS100mlbid。药师认为更改抗菌药物并无明确指征根据卫生部“38号文件”肝胆系统手术预防感染推荐第二代头孢菌素有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦【1】所以查房后单独与主管医师交流询问更改抗菌药物的理由医师表示患者手术时间比较长感染风险大故改用高级别的抗菌药物。药师保留意见医师坚持更改药物方案。患者12月9日下午6pm时38.6℃术后第二天（12月10日）上午医师又加用异帕米星注射液0.4g+NS100mlbid；患者12月10日下午6pm时38.8℃血常规示白细胞14300/mm3中性粒细胞比例83.9%肝酶明显升高ALT464U/LAST431U/L胆红素正常范围患者的手术切口处无红肿有少量渗出。12月11日药师审核该患者医嘱后向主管医师询问加用异帕米星的原因并提出剂量过大。医师回答考虑患者存在尿路感染尿常规提示高倍镜下白细胞4-6个所以针对革兰阴性杆菌加用异帕米星。药师当即表示加用异帕米星没有明确指征尿路感染的常见病原菌主要是革兰阴性杆菌当时已经使用了头孢吡肟头孢吡肟为第四代头孢菌素系广谱抗菌药物对多数革兰阳性球菌有良好抗菌作用并且对革兰阴性菌的抗菌作用也十分强大单纯性下尿路感染和复杂性尿路感染也是它的适应症。异帕米星是新一代氨基糖苷类药物对大肠埃希菌、枸橼酸杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、沙雷杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等有很强的抗菌作用主要用于革兰阴性杆菌严重感染特别是对其它氨基糖苷类药物包括对阿米卡星耐药菌株所致感染【2】。所以该病人使用头孢吡肟和异帕米星联合治疗属重复用药。而且异帕米星成人常用量一日400mg分1～2次给药但医嘱中给予每次400mg每日2次的用量明显剂量偏大增加了发生不良反应的可能性。医师听完药师的分析后表示认同药师的意见立即停用了异帕米星。患者继续使用头孢吡肟和奥硝唑治疗之后患者每日最高体温波动在37.8℃和37℃之间感染得到控制12月14复查血常规和尿常规均无异常12月15日上午停用所有抗菌药物。病例二：患者女60岁因“胰体尾占位”入院有高血压病药师审核医嘱时发现倍他乐克片（酒石酸美托洛尔）12.5mgpoqd和百路达3/4片poqd（自备）的医嘱感觉很奇怪因本院的百路达产品只有银杏叶片银杏叶片怎么每次服用3/4片呢？带着疑问对该患者实施了药学查房询问患者目前所服药物的情况。患者自诉服“百路达”和倍他乐克降压药师亲自查看患者所说的“百路达”药品后发现此“百路达”是上海信谊百路达药业有限公司生产的酒石酸美托洛尔片并非银杏叶片。患者对药物的表述不清以及住院医师采集病史过程中的疏忽造成了这样的误会。药师随即告知主管医师这一情况医师再次跟病人确认后停用了患者自备的酒石酸美托洛尔片。现在临床上存在“一品两规”的现象不少医师习惯使用药物的商品名甚至是品牌名对一些药物的通用名却并不熟悉因此容易发生上述误会。本病例由于药师的及时发现患者避免服用了对她而言剂量偏大的酒石酸美托洛尔片否则容易造成低血压等不良反应。因此笔者认为对新入院患者进行药学查房十分必要这是一个了解患者用药依从性、基础疾病和其他影响药物使用因素的机会药师可以通过与患者的交谈评估患者的药物知识与自主用药的能力【3】有利于药师更有针对性的制定药学监护计划有利于提