中国医药科学杂志 胃肠型糖尿病稿件.doc

胃肠型糖尿病---糖尿病发病机制新学说高宏凯武警总医院中国糖尿病患者人数超过9.2千万糖尿病前期人群约1.46亿人。糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病。糖尿病发病率居高不下致残率、病死率逐年上升的根本原因是糖尿病的发病机制尚不完全清楚缺乏有效的糖尿病治疗手段和方法如何寻求行之有效、长期改善胰岛内分泌功能的新治疗方法是目前该研究领域亟待解决的首要问题。在传统的治疗理念中2型糖尿病一直被认为是一种内科治疗领域的疾病。20世纪50年代开始外科学的临床发现拉开了手术治疗糖尿病的序幕。目前越来越多的研究表明：胃转流手术可以治疗糖尿病[1-2]。2009年10月美国糖尿病学会首次将手术治疗糖尿病作为一种糖尿病治疗方式中华医学会糖尿病分会于2010年11月首次将GBP列入中国版糖尿病治疗指南。1.减肥外科的临床发现20世纪50年代现代减肥外科之父爱荷华大学EdwardMason教授设计了多种减肥手术术式。在众多术式中有一种历经淘汰、沿用至今的经典减肥手术它就是胃转流手术(GBP)它的名称来自于手术改变了食物流向。GBP源自传统胃溃疡和胃癌的消化道重建术式缩小胃腔容积至原来的5%减少肠道吸收面积并重建消化道我们从下列三个方面说明胃转流手术改善糖代谢的本质。肥胖型糖尿病病人与胃转流手术EdwardMason最早发现这个有趣的现象：肥胖症伴糖尿病病人实施胃转流手术后血糖水平明显改善甚至在出院前就不再需要使用胰岛素当时并未引起学术界重视。1995年东卡来罗纳大学医学院减肥外科医生WalterPories最早报道胃转流手术的降糖作用文章发表在当年的外科年鉴杂志[3]。该项临床研究共纳入146例GBP手术病人随访时间长达14年糖尿病的治愈率可高达80%例(121/146)这个结果远远优于当时的任何内科治疗方法。2003年俄亥俄州Cleveland诊所的PhilipSchauer医生发表了首篇腹腔镜下胃转流手术的临床随访研究文章[4]：1160例Roux-en-YGBP病人术后随访5年其中191例病人伴有糖尿病随访发现83%的病人糖代谢恢复正常。随后大量的相关临床研究纷至沓来自2000年开始每年大约有200余篇相关文献报道。1.2非肥胖型糖尿病病人与胃转流手术目前关于GBP治疗糖尿病的报道主要限于国外肥胖症病人的术后临床回顾性文章国内外鲜有涉及非肥胖症糖尿病病人实施胃转流手术方面的研究。中国已经成为糖尿病的重灾国然而在糖尿病患病背景方面中西方存在较大差异。一是肥胖症比例不同2007年世界卫生组织的一项全球肥胖比例调查报告显示：美国排名第9位肥胖比例为74.1%；中国排名第148位比例为28.9%而且美国肥胖症伴糖尿病的比例明显高于中国可高达1/3而国内仅为4.3%[5]。二是饮食结构不同中国人以谷物为主要能量来源膳食搭配合理；美国人以肉食为主要能量来源。因此上述中西方的差异决定了我们不能照搬国外治疗肥胖症的经验。对于中国的糖尿病人群来说当手术治疗的主要目标由肥胖症转为糖尿病时我们是否还需要BMI来作为手术的纳入标准哪？或者原本就不需要BMI作为纳入标准？在这方面我们没有捷径可走我们必须走出一条具有中国特色的糖尿病手术治疗道路来寻求一种适合中国人群的GBP术式是糖尿病外科面临的首要问题。武警总医院于2004年在武警总部后勤部授权下在国内最早开展GBP治疗糖尿病的实验研究。我们采用GK大鼠（Goto-Kakizakirat）一种非肥胖的糖尿病大鼠建立保留全胃、不同区段小肠转流的手术模型[6-8]见图1。该手术模型具有两个特点：①保留全胃容积排除术后摄食量减少的因素；②设计不同的小肠转流长度随着转流的肠袢长度的增加术后GK大鼠血糖水平明显改善胰岛素敏感性逐渐增加其中回肠转流组大鼠术后4周死于营养不良。上述研究说明：①GBP对非肥胖的糖尿病大鼠也具有确切降糖作用；②小肠转流的最佳效应区域位是小肠中段提示在临床GBP术式中小肠转流部位确定为小肠中段即空肠与回肠交界处为宜。该术式优点是一方面保留了手术的降糖作用另一方面最大限度减少了营养不良的发生率。图1保留全胃、不同区段小肠转流的手术模型2006年1月-2007年6月期间武警总医院的一项临床随访研究纳入145例2型糖尿病病人其中129例病人实施GBP手术术后随访期限1年分别于术前和术后1、3、6、12月检查OGTT、胰岛素释放试验、C-肽释放试验、糖化血红蛋白和体重指数[1]。研究结果表明：①GBP手术后血糖水平的改善独立于体重减轻的因素；②术后糖代谢的变化与早期胰岛素分泌功能改善有关胰岛β细胞功能的改善是GBP手术后糖尿病治愈的根本原因。该项研究与Cohen等人的研究一致Cohen报道2例非病态肥胖症糖尿病病人实施胃转流手术术后BMI和体重无明显变化但是术