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病历书写规范背景资料病历—医疗行为的证据几点解读详解病历书写规范病历管理的发展历程：2010年2月4日卫生部颁布了新的《病历书写基本规范》新《规范》对2002年版《病历书写基本规范》（试行）进行了较大的修订并将于2010年3月1日起开始执行。举证责任倒置：病历的定义：释义：电子病历：典型案例：典型案例：1.全面规范病历书写：2.强调门急诊记录的规范性：3.细化了住院病历书写要求：3.细化了住院病历书写要求：4.明确了电子病历和打印病历概念5.明确了上级医师的审修职责：5.明确了上级医师的审修职责：门(急)诊病历书写内容及要求解读解读解读住院病历的书写住院电子病历书写时限：住院电子病历书写时限：入院记录入院记录—一般情况入院记录--主诉入院记录--主诉入院记录--现病史入院记录--现病史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：记录出生地及长期居留地生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况有无与患者类似疾病有无家族遗传倾向。入院记录--体格检查入院记录--专科情况入院记录--辅助检查入院记录--初步诊断及医师签名入院记录患方签名确认制度：入院记录--24小时内入出院记录入院记录--24小时内入院死亡记录病程记录--首次病程记录病程记录--首次病程记录病程记录--日常病程记录病程记录--日常病程记录病程记录--日常病程记录例：诉伤口疼痛有所减轻查看伤口愈合状况………………饮食好精神状态好两便正常大量复制、粘贴病程记录--上级医师查房记录病程记录--上级医师查房记录接诊医师应在2小时内首次检诊8小时内完成首程；经治医师应在24小时内检诊并完成入院记录上级医师应在普通患者入院48小时内、危重患者入院24小时内查房并完成查房记录。三线医师（副主任医师以上人员）应在普通患者入院3天内、危重患者下达重危医嘱48小时内查房科室正副主任应对入院满24小时以上的重危患者查房经治医师每天查房(巡诊)不少于1次责任医师每周查房(巡诊)不得少于2-3次科室正副主任每周重点查房不得少于1次疑难危重患者组外三线查房制度疑难危重患者科正副主任重点查房制度病程记录书写时限：病程记录--疑难病例讨论记录病程记录--交(接)班记录病程记录--转科记录病程记录--阶段小结病程记录--抢救记录病程记录--抢救记录病程记录--有创诊疗操作记录病程记录--会诊记录病程记录--术前小结病程记录--术前讨论记录病程记录--麻醉相关记录病程记录--手术记录病程记录--术后病程记录病程记录--术后病程记录病程记录--出院记录病程记录--死亡记录病程记录--死亡病例讨论记录病程记录--病危(重)通知书病程记录--医嘱病程记录--知情同意书病程记录--知情同意书共勉：敬请批评指正期待着您的宝贵意见盼望能与您进行深入交流！