【精选】直肠癌根治术后局部复发的治疗.ppt

直肠癌根治术后局部复发的治疗降低LRRC的措施LRRC外科医生的难题LRRC定义LRRC发生率5%--50%Heald报道5年LRRC发生率仅2.6%Heriot报道21篇>100例LRRC发生率仅2.6%--32%MaCall报道1982—1992年Medline中51篇计10456例LRRC发生率中位数18.5%其中TME1033例LRRC发生率为7.1%行扩大盆淋巴结清扫476例LRRC发生率为12.4%为何差异大主要因素:随访时间长短与质量/病例多少/定义标准/病人分期状况/手术方式/辅助治疗情况/手术医生操作水平/临床研究缺乏尸检LRRC发生率低估可能LRRC形式及临床表现LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变指检常可扪及直肠肿块指套染血吻合口复发最多见部分是吻合口腔内复发多数为腔外复发浸润吻合口黏膜相对正常后者更易侵及盆腔内邻近脏器Miles术后LRRC表现为会阴部复发包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨、骨盆侧壁形成冰冻骨盆复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结会阴部窦道经久不愈也提示复发复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等出现尿血、排尿困难、阴道出血淋巴受侵至下肢水肿早期复发患者症状隐匿常规随访检查至关重要LRRC的外科处理再手术的适应症(1)患者一般情况及营养状况好无重要器官功能不全(2)保肛手术后复发仅限于吻合口极其周围淋巴结(3)Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴结复发和远隔转移会阴部复发局限未侵及盆壁无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等对一些部分浸润盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC患者可选择其中的部分适合病例进行全盆清扫手术LRRC患者并存盆腔外转移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴转移或肝肺远处转移为手术禁忌具体手术方式:(1)再次扩大局部切除(Localextendedresections)保肛手术后复发仅限于吻合口较孤立且有一定的活动度切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定侵及周围组织可行Miles术可取得较好的姑息疗效Miles术后约10%的LRRC未侵及盆侧壁或骶前也可再次行Miles术切除复发灶Miles术后孤立的会阴部复发也可尝试竟会阴部局部扩大切除症状控制良好但常常达不到根治效果而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症会阴部切口也长久不愈(2)盆腔脏器切除(PelvicexenterationsPE)PE指对小骨盆内脏器联合切除包括膀胱子宫阴道前列腺尿道以及相关的邻近组织的切除对于已侵及周围结构与脏器的LRRCPE或合并骶骨切除是外科治疗的唯一的选择女性因有子宫作为屏障膀胱受累很少而行后盆内脏器联合切除(PPE)男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE)并行侧方淋巴清扫整体切除受累脏器距外周切距2cm对于LRRC与骶骨关系密切需行骶骨切除日本学者YamadaK将LRRC盆内侵犯分为局部型、骶骨型、双侧骨盆型三型PE术后5年生存率分别为38%、10%、02002年报告30例TPE术后5年生存率达22.9%而姑息手术5年生存率为0PE可明显改善预后(3)骶骨切除术(Sacrectomy):初期手术效果令人失望并发症高术后盆腔再次局部复发原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治术前腹盆CT、MRI矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面S2水平以下联合切除S2水平以上将无法切除注意术中不必游离肿瘤远离肿瘤2cm将骶骨整块切除入路困难时可切开耻骨联合打开骨盆环多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8%5年生存率30%(4)姑息手术:与挽救性或根治性的手术相比控制症状姑息手术较少引人注意Miner报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴出血停止70%梗阻解除20%疼痛控制姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状提高带瘤生存质量LRRC的非外科处理术中放疗(IntraoperativeRadiotherapyIORT)直视下、准确、损害小、剂量小Mayo诊所42例LRRC予姑息手术加IORT3年生存率达43%5年生存率19%“三明治”术前后放疗加手术效果不错化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率5-Fu＋CF＋L-OHP及CPT-11XelodaRaltitraxedS1等对延长LRRC的生存期有帮助LRRC术前区域动脉灌注化疗肿瘤供血动脉靶向给药局部浓度是全身化疗时的9—68倍目前与术前放化疗一并称新辅助治疗总之LRRC从束手无策镇痛为主到目前积极及早期外科干预病人的生活质量得到