【精选】深部真菌感染与抗真菌治疗.ppt

深部真菌感染与抗真菌治疗深部真菌感染与抗真菌治疗表1、医院内菌血症的不同类别病原体分布（株数构成比%）表不同部位医院感染常见病原体分布深部真菌病的定义深部真菌病的病原学各种念珠菌感染所占的比例1981198619911996中性粒细胞减少的病人（化/放疗）器官移植受体（使用抗排斥药物）大型手术后或严重创伤病人（ICU)低体重新生儿深部真菌病的诱因深部真菌病的发病机制深部真菌感染的临床表现深部真菌感染的诊断曲霉菌感染细胞壁合成抗真菌药物—作用机制抗真菌药物—作用机制抗真菌药物—作用机制抗真菌药物—作用机制伊曲康唑的作用机理抗真菌药物—作用机制抗深部真菌药物分类白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉两性霉素B（AMB）—抗真菌作用两性霉素B—药代动力学两性霉素B—临床应用两性霉素B—临床应用两性霉素B---投药法两性霉素B---投药法两性霉素B---投药法两性霉素B---投药法两性霉素B—不良反应两性霉素B—不良反应两性霉素B—注意事项两性霉素B脂质体FDA批准两性霉素B脂质体治疗指征两性霉素B脂质体治疗中存在问题氟胞嘧啶（fluorocytosine）吡咯类抗真菌药（azoles）吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药—氟康唑吡咯类抗真菌药—氟康唑氟康唑、伊曲康唑、酮康唑比较念珠菌对常见抗真菌药物的敏感性皮肤粘膜念珠菌病的治疗在皮肤粘膜感染的治疗中吡咯类抗真菌药物居支配地位。IDSA指南中讨论了这些情况下的合理用药策略以及应考虑到长时间用药耐药性产生的问题。深部（侵袭性）念珠菌病的治疗一般来说两性霉素B和吡咯类药物都具有治疗作用。治疗上选择对某些非白色念珠菌属（如克柔念珠菌）有较强大活性而较少毒性的两性霉素B以及易于给药的抗真菌药物。氟胞嘧啶对许多白色念珠菌菌株有效但不常用。深部念珠菌病的预防在病人中如果某种疾病导致念珠菌感染危险性明显上升的话可以采取预防性策略。长时间中性粒细胞减少的治疗的病人（如某些骨髓移植受者）或接受实体器官移植者（如某些肝脏移植受者）有明显的深部念珠菌病的危险而成为预防的理由。念珠菌感染和治疗的流行病学关系白色念珠菌是口咽部和皮肤念珠菌病最常见的病原菌。非白色念珠菌属正逐步成为深部念珠菌病和鞘膜念珠菌病的病原菌。这是严重威胁生命的深部念珠菌病人的特殊难题。尽管念珠菌的药物敏感性可预示使用正确的抗真菌药物。例如白色念珠菌通常对大多数药物敏感。艾滋病病人的口咽部念珠菌病反复发作。三个口服吡咯类药物酮康唑、伊曲康唑、氟康唑（三唑类）已成为某些抗真菌治疗时二性霉素B的替代药。吡咯类药物的相对广谱（念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、球胞子菌病、副球孢子菌病、曲菌）、使用方便、毒性相对较低均为优点。在口服吡咯类药物时氟康唑具有最理想的药代动力学特征包括高生物利用度、高水溶性、低蛋白结合率在组织和体液（包括CSF）中分布容积广、半衰期长等优点。此外氟康唑与伊曲康唑较酮康唑更有效、更耐受。针对念珠菌感染两性霉素B脱氧胆酸盐仍然是标准药物。两性霉素B脂质体对难治、不能耐受两性霉素B治疗或有高度危险不能耐受的病人（如继发性肾功能不全或长期使用其他肾毒性药物引起的高危肾毒性（如顺铂、氨基葡萄糖或环胞素）。这些药物的允许范围为5mg/kg/d（ABLC）3-6mg/kg/d（ABCD）和3-5mg/kg/d（两性霉素B脂质体）。这些复合物治疗严重念珠菌感染的最佳剂量不清楚。这些药物大体上是等效的3-5mg/kg/d的剂量适合大多数严重念珠菌感染的治疗。念珠菌菌血症和急性血行播散型念珠菌病目的解除菌血症的症状和体征清除杀灭血液中和其他任何在临床上显示血源性播散的病灶及血源播散的隐性病灶。治疗选择静脉内两性霉素B静脉或口服的氟康唑。可联合使用氟胞嘧啶治疗更为严重的感染。如果可能的话尽量去除血管内导管尤其在非中性粒细胞减少症病人。念珠菌菌血症与急性血液播散念珠菌病价值没有适当的治疗念珠菌菌血症可并发眼内炎、心内膜炎和其他形式的播散型念珠菌病。考虑到临床上的潜在危险性针对大多数可能的菌株和对不同药物的敏感性进行经验治疗。作用、副作用和成本有效的治疗可能挽救生命。两性霉素B引起的肾毒性可能使危重病人的治疗复杂化。主要推荐如果可能的话最初非药物处理包括尽可能拔除所有的中央静脉导管特别是对非中性粒细胞减少症的病人。在中性粒细胞减少症病人中尸体解剖证实肠道作为播散型念珠菌菌血症具有一定