【精选】常见疾病病因与治疗方法——脑出血.ppt

第四节脑出血(intracerebralhemorrhageICH)脑出血壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室向外损伤内囊；脑桥或小脑出血可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。病因及发病机制2、其他病因：抗凝或溶栓治疗脑动脉粥样硬化脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血等；3、多发性脑出血：通常继发于脑淀粉样血管病、血液病、血管炎或窦静脉闭塞性疾病。血小板减少性紫癜脑淀粉样血管病变脑出血（二）发病机制1、长期高血压：导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明样变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成当血压骤然升高时血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂血液进入脑组织形成血肿。高血压引起远端血管痉挛、导致小血管缺氧、坏死及血栓形成。2、主要出血部位：脑内动脉壁薄弱中层肌细胞及外膜结缔组织均少且缺乏外弹力层随年龄增长及病变加重脑内小动脉变得弯曲呈螺旋状使深穿支动脉；自大脑中动脉近端呈直角分出的豆纹动脉受高压血流冲击易发生粟粒状动脉瘤是脑出血最好发部位故其外侧支被称为出血动脉。高血压性脑出血通常在30分钟内停止致命性出血可导致死亡。近年来利用头CT对脑出血进行动态观察发现20%～40%病后24小时内血肿继续扩大为活动性出血或早期再出血。病理壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室使血液充满脑室系统蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室。向外可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。二、病理病理检查可见出血侧半球肿胀、充血血液可流入蛛网膜下腔或破入脑室系统；出血灶呈大而不规则的空腔中心充满血液或紫色葡萄浆状血块周围是坏死脑组织并有瘀点状出血性软化带；血肿周围的脑组织受压水肿明显血肿较大时颅内压增高脑组织和脑室移位、变形重者脑疝；幕上的半球出血血肿向下挤压下丘脑和脑干使之移位、变形和继发出血并常出现小脑幕疝；如下丘脑和脑干等中线结构下移可形成中心疝；如颅内压增高极明显或小脑大量出血可发生枕大孔疝。脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因。急性期后血块溶解吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织胶质增生小出血灶形成胶质瘢痕大出血灶形成中风囊。脑疝的类型及后果：１.扣带回疝（大脑镰下疝）2.小脑天幕疝（海马钩回疝）3.小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）三、临床表现（一）高血压性脑出血1、年龄、性别及季节：常在50～70岁男性略多见冬春季发病较多。2、病史：多有高血压病史。3、前驱症状：通常在活动和情绪激动时发生多数病前无预兆少数有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。4、临床症状：常在数分钟到数小时内达到高峰因出血部位及出血量不同而临床特点各异。重症发病时突感剧烈头痛瞬即呕吐数分钟内转入意识模糊或昏迷。大脑半球血供分布图尸解可见狭长的脑深穿支动脉有粟粒状动脉瘤其发生频率依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。非高血压性性ICH多位于皮质下无动脉硬化表现。2、基底节区出血基底节出血破入脑室手术后10天壳核出血（1）壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲双眼球向病灶对侧同向凝视不能主侧半球可有失语；出血最大可有意识障碍。出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍不伴头痛、呕吐与腔隙性梗死不易区分。2、丘脑出血：由于丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。表现内囊性三偏症状即突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。丘脑与壳核出血不同之处是：（1）上下肢瘫痪均等或基本均等深浅感觉障碍深感觉障碍突出；（2）特征性眼征：如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；（3）意识障碍：多见且较重出血波及下丘脑或破入第三脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等。（4）小量出血或出血局限于丘脑内侧：症状较轻；（5）丘脑中间腹侧核受累：运动性震颤、帕金森综合征表现；（6）丘脑底核或纹状体受累：偏身舞蹈-投掷样运动；（7）优势侧丘脑出血：丘脑性失语(语音低沉、缓慢、无自发语言、听觉及阅读理解能力障碍、语言流畅性减低、错语、重复言语)；（8）情感淡漠、欣快、视听幻觉以及定向、计算、记忆障碍以及情绪低落等；（9）出血量大使壳核和丘脑受累：难以区分出血起始部位称为基底节区出血。（3）尾状核头出血：属基底带区出血较少见；临床表现与蛛网膜下腔出血颇相似仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在CT检查时偶然发现临床上往往容易被忽略。3、脑桥出血约占脑出血的10%多出基底动脉脑桥支破裂所致。出血灶多位于脑桥基底与被盖部