医学思维与创新-2PPT课件.pptx

第二章医学思维与学习第一节医学思维概述第二节临床医学诊治决策思维第一节医学思维概述（自学为主）调查优秀9-10分14.9%；一般8-6分71.8%；不满意<6分13.3%；平均分为7.17分低于中线（8分）8.3个百分点特别对年青医师的临床技能和服务态度反映比较集中。这是群众对医务工作者提出的伦理学评价。医患关系的认识知情同意权的作用美国法院对医患关系要素的判断病人就诊的价值思考第二节临床医学诊治决策思维案例（早期诊断）体检：腹部膨隆、满腹压痛、肝脏不易触及、肠鸣音几乎消失。未及腹腔穿刺出现休克BP↓抢救无效。尸解：肝脏有直径10cm、3cm、2cm三个肿块边缘不清中央坏死出血穿破肝包膜形成急性腹水病理切片为肝细胞性肝癌。一、临床诊断思维(二)诊断的形成诊断疾病的过程包括感性认识、理性认识和验证认识三个阶段。前二者就是由实践到认识后者是再由认识到实践。它应该同时考虑医学科学的价值和患者的经济价值。诊断疾病的具体步骤是：(2)体格检查：对患者进行全面系统的体格检查所获取的阳性体征是疾病的客观表现对诊断有重要价值。即使是阴性体征也是确诊的重要反证。(3)辅助检测：进一步获取诊断资料。对诊断具有重要参考价值。有些检查结果有助于确诊。(4)印象诊断：依据病史、体检和辅助检查所收集的资料进行辩证分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维形成对疾病本质的初步认识。(5)假设诊断：在印象诊断的基础上制订一个可行的治疗方案加以治疗。如果病情好转或痊愈证明诊断可以确立。否则诊断可能有误。进一步做特殊检查。(6)最后诊断：通过以上步骤仍不能确立诊断可进行病理活检或手术探查。若患者已经死亡争取尸检以确定最后诊断。(三)诊断术的发展(2)试验诊断：包括：血、尿、便、痰、胃及十二指肠液、脑脊液、前列腺液、精液及某些病理穿刺液常规检查和特殊检查；肝、肾、内分泌及免疫功能的检测；染色体、遗传基因的检查等等。(3)仪器诊断：如心电图、心音图、肺功能、肌电图、脑电图及各种内窥镜检测、X线诊断、CT诊断、磁共振扫描诊断、正电子发射断层技术、同位素诊断、超声诊断等等。(4)试疗诊断：在临床实践中有时用多种诊断方法仍难确诊可对可疑疾病予以相应的疗法进行治疗如有显著疗效即可确定诊断。(5)病理诊断：病理诊断包括活体病理诊断和尸体病理诊断病理诊断在临床诊断中占有极重要的位置一般多以此作为最后确诊。而其他众多的诊断结果多为参考诊断。(四)诊断思维失误案例（治疗技术I）第三天诉腹胀恶心BP↓HR↑腹部膨隆X线示腹腔游离气体腹穿血性腹水未等剖腹探查休克抢救无效而死亡。回顾手术：主治大夫主刀助手为实习医生剪线用尖头直剪。分析：术后并发腹膜炎：断端问题？损伤肠道？损伤其它脏器？尸解：回肠穿孔医源性损伤二、临床治疗思维(二)疾病治疗的方法2.按治疗对象分3.按疾病部位分⑻循环系统疾病；⑼泌尿系统疾病；⑽口腔系统疾病；⑾感官系统疾病；⑿免疫系统疾病；⒀皮肤系统疾病。4.按治疗手段分（三）治疗性医源性疾病的预防案例（治疗技术II）10分钟后病人出现烦躁呼吸困难颜面青紫全身抽搐随即昏迷抢救无效呼吸心跳停止尸解：明确死因脑表面大小血管血流像串珠断断续续；向心包腔注满清水用尖刀轻捅右心无数气泡溢出水面。病理诊断：1、内脏（心、肺、脑、肠）血管空气栓塞。2、右肺上叶支气管鳞形细胞CaII级。3、两肺淤血水肿。三临床护理思维(二)护理的类型3．医院护理：患者住入医院时由专职护理人员护理。（1）特级护理：对病情危重或需要随时抢救的患者有专人护理昼夜严密观察患者病情的变化如神色、气息、舌、脉、二便、体温、血压、心律等的改变。（2）一级护理：对不需要抢救的重病患者给予一级护理。这类患者要严格卧床休息严密观察病情变化注意血压、脉搏及呼吸的改变。（3）二级护理：饮食起居有一定困难的患者不必绝对卧床可行二级护理。二级护理除按医嘱及时治疗外在生活上给予必要的协助。（4）三级护理：对于病情较轻生活可以自理的患者可行三级护理。4．康复护理：一些急性病治愈恢复期及慢性病的患者以住入康复医院疗养为宜。5．急救护理：这指患者在家庭或公共场所急性发病时由家人或路人给予临时的治疗护理。如冠心病患者心绞痛发作平卧休息含化硝酸甘油片症状缓解后送医院(三)护理失败原因2．医院护理失误原因(5)执行医嘱不力(6)忽视心理护理(7)护理管理混乱(8)观察病情粗心案例（预后估计）术后五天开始和邻床病人说笑坐起取杯人倒床上抽搐