化工生产典型事故案例.pptx

化工生产典型事故案例山西省安泽县永鑫煤焦化有限责任公司4.26煤气爆炸事故34月26日根据公司和焦化一厂早会工作安排。8时38分经请示焦化一厂厂长李长明公司总调度王玉宏同意后按照预定的检修方案开始检修作业。首先通知乙班班长郭计红停止出炉、加热组组长高海燕停止出炉并将大放散水封放空、调火工关闭回炉煤气总管阀门、并通入蒸汽对回炉煤气管道进行置换。煤气主管末端放散冒出蒸汽后在末端放散和2#焦炉预热器上分别取样进行了爆发实验试验合格后9:30分左右炼焦车间主任李志俊报告李长明厂长煤气管道置换合格。10:00左右维修车间在回炉煤气总管后进行了盲板封堵接着李长明厂长安排炼焦车间主任李志俊分别在煤气退液管、2#焦炉煤气预热器处、1#和2#焦炉回炉煤气管道末端取样进行爆发实验李长明厂长同时参加了试验过程10:30分左右爆发实验合格后李长明厂长发布了检修命令。检修过程：炼焦车间主任带领乙班人员在地下室清洗加减旋塞；焦化一厂生产副厂长张先保在焦炉中部机侧通廊组织拆卸了1#焦炉回炉煤气短接（直径400mm）后带领职工李栋等人用耙子清理管道中的焦油沉积物清了一会后感觉身体发软、头痛就在推焦道旁休息了一会第二次又去清理清理了一会感觉头痛的更加厉害又去推焦道旁休息。安全环保部安全员张敏拿便携式可燃气体检测仪对检修场所检测检测仪频繁报警张敏马上向调度请示从甲醇车间调来一台防爆轴流风机派炉门工李根年和杜海清去拉同时向安环部部长史国平汇报了现场情况史国平到现场后安排加热组的人员离开加热值班室到推焦道心值班；焦炉间台二层值班电工在推焦道心帮助制作法兰垫片接近12:09分时加热组组长高海燕带领3名加热工到交换机室进行空废气交换作业当换向进行到一半时突然一股热浪袭来并伴有一声巨响爆炸发生了。气体来源：来源1:1#、2#回炉煤气总管盲板制作及安装不规范。一是回炉煤气总管直径500mm.法兰密封面直径为582mm实际盲板直径550mm。盲板中心与法兰中心安装时未对正错位最大间隙约10mm。二是法兰螺栓不全或不牢20条螺栓6条没上3条不牢固。造成大量煤气从拆卸的短接处泄漏到机侧间台通廊并通过门、窗扩散到交换机室加热控制室等空间。来源2：煤气从安装盲板法兰处泄漏到机侧间台二层操作平台少部分煤气从平台伸缩缝处泄漏到机侧间台走廊。煤气长时间泄漏（10:30-12:09）并且拆开1#焦炉煤气主管短接后泄漏量剧增导致机侧间台走廊换向室、加热室大量煤气聚集与空气混合形成爆炸性气体。进一步的调查分析发现：当时2#交换机进行空废气交换时因2#机缺电他们采用手动操作在摇动手柄时铁质销子反复转动可能产生火花并且换向时间和爆炸时间充分吻合所以爆炸事故的根源很可能是换向时铁质销子反复转动摩擦产生的火花综上分析：造成本次煤气爆炸事故的直接原因为回炉煤气通过不密封的盲板泄漏到焦炉间台机侧走廊、交换机室、加热值班室等空间与空气充分混合达到爆炸极限遇火源形成爆炸（盲板制作及安装不规范是最直接、最根本的原因）间接原因分析：一是检修现场指挥存在缺陷主要表现在现场人员已出现煤气中毒的迹象并且安全员检测到可燃气体严重超标的情况下现场指挥未及时将人员撤离排除事故隐患这是造成本次事故人员伤害较多的一个因素。二是检修现场组织管理混乱主要表现在为抢时间、赶进度在有限空间聚集30多人进行交叉作业这是造成本次事故人员伤害较多的又一个因素。三是现场作业人员安全意识淡薄自我保护能力差检修中在身体感到不适的情况下未及时离开危险场所仍在冒险作业。事故教训通过上述对此次事故的全面剖析结合相关规范、标准要求我们应从中总结经验教训：1、检修前的准备一定要充分此次检修对特殊作业（抽堵盲板作业）风险分析不够全面技术要求不够详细（盲板材质、尺寸、厚度等）导致盲板尺寸偏小为550mm（法兰密封面直径为582mm）此次检修作业不规范特别是盲板抽堵作业不规范盲板中心与法兰中心没对正形成月牙形空洞法兰螺栓不全或不牢导致煤气没有彻底隔绝。此次检修作业工艺处理不到位插完盲板后没有再次进行置换和分析2、发现紧急情况时应及时撤离人员排除隐患本次检修中采取的安全措施不当当发现大量煤气泄漏后没有及时撤离人员排查泄漏根源而是用排风扇进行外排同时继续冒险进行作业。3、每一道检修工序安全措施的落实必须经专人确认本次检修中安全措施的落实缺少确认或确认不准确且缺少确认人的签字如盲板封堵作业。4、检修前对参加检修作业的人员必须进行有针对性的安全培训和教育。•本次检修中对检修人员安全培训教育记录为部分内容空白（缺少培训时间、培训组织人、接受培训人员签字等）5、清理煤气管道内的焦油杂物时所