静脉及局部应用氨甲环酸对全膝关节置换围术期失血的影响.docx

静脉及局部应用氨甲环酸对全膝关节置换围术期失血的影响[摘要]目的探讨静脉注射、关节腔内注射氨甲环酸对初次单侧人工全膝关节置换围术期失血量的影响及其安全性。方法选取2013年1月～2014年12月在青岛市市立医院东院区行单侧人工全膝关节置换术的骨关节炎患者210例作为研究对象将其随机分为三组：静脉组、局部组、空白组每组70例。静脉组：静脉应用20mg/kg氨甲环酸；局部组：关节腔内应用3g氨甲环酸；空白组：关节腔内注入50mL生理盐水。记录并比较三组患者术后血红蛋白含量、血细胞比容、最大血红蛋白丢失量、总引流量、总失血量、隐性失血量、输血率、最大皮下瘀斑面积、下肢静脉血栓发生率及其他并发症等情况。结果三组术后1、3、7d血红蛋白含量、血细胞比容差异有高度统计学意义（P0.05）。静脉组术后1、3、7d血红蛋白含量及血细胞比容显著高于局部组和空白组差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）；局部组术后1、3、7d血红蛋白含量及血细胞比容显著高于空白组差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表2。2.3三组最大血红蛋白丢失量、总引流量、隐性失血量、总失血量、输血率、皮下瘀斑面积及术后并发症比较三组术后最大血红蛋白丢失量、总引流量、隐性失血量、总失血量、输血率及皮下瘀斑面积比较差异有高度统计学意义（P<0.01）其中静脉组显著低于局部组及空白组（P<0.01或P<0.05）局部组显著低于空白组（P0.05）。术后6个月内未发现有肺栓塞及明显症状性VTE情况三组术后均未发现感染、肾功能衰竭等并发症。3讨论TKA作为各种膝关节疾病的终极治疗手段已经成为目前关节外科最为常用的手术方式之一。手术创伤及术中止血带的使用不可避免地导致了术后失血的发生。Barwell等[4]一项针对324例TKA患者的研究显示单侧TKA术后的失血量在340～1500mL之间。Sehat等[5]研究则提示TKA术后平均总失血量为1474mL。围术期失血过多必然会导致输血率增加由此带来的潜在输血风险、血源紧张、治疗费用增加等成为困扰关节外科医生的难题。因此如何有效地减少围术期失血成为目前TKA研究领域的热点。氨甲环酸是一种临床常用的抗纤溶药物由于其与纤溶酶或纤溶酶原上纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合区有高度亲和力故能竞争性抑制纤维蛋白溶解酶原与纤维蛋白的结合阻断纤溶酶原的激活过程从而发挥止血的效果。大量的随机对照研究结果提示局部及静脉应用氨甲环酸可以减少TKA术后出血量降低输血率[6-7]。尽管大多数学者认为TKA围术期应用氨甲环酸可以达到减少失血及输血的效果然而对于氨甲环酸的应用剂量、应用途径及不同途径应用的效果还存在争议。Cid等[8]的一项Meta分析曾指出如果术中氨甲环酸的使用量低于2g则起到减低术后患者血红蛋白最大下降值的效果并不能有效减低输血率如果期望减低输血率则需要应用更大剂量的氨甲环酸。然而2013年Panteli等[9]的Meta分析则显示无论采用15～35mg/kg氨甲环酸还是采用135～150mg/kg氨甲环酸均能有效降低术后总失血量减少输血率及输血量。Whiting等[10]对不同剂量氨甲环酸进行静脉注射后的血药浓度和维持时间进行了研究结果提示20mg/kg的剂量是静脉应用氨甲环酸的最适合剂量。笔者认为20mg/kg的氨甲环酸静脉应用后不仅能够迅速达到有效血药浓度而且可以维持这种有效血药浓度直至术后8h基本涵盖了术后纤维蛋白溶解亢进时间。对于TKA术中局部应用氨甲环酸目前应用的剂量主要有1.5g及3.0g两种剂量。Jang等[11]研究提示3.0g组减少术后失血的效果显著优于1.5g组故此作者认为局部应用3.0g氨甲环酸为最佳选择。对于静脉及局部应用氨甲环酸的临床效果是否有区别目前的研究结果争议较大Sarzaeem等[12]针对200例初次单侧TKA患者的一项随机对照的前瞻性研究证实静脉应用500mg组的血红蛋白最大下降值及输血率均显著低于局部应用1.5g组及局部应用3.0g组；然而Patel等[13]的研究则发现10mg/kg氨甲环酸静脉应用组术后血红蛋白的下降程度、总引流量及输血率与局部应用2.0g组并无明显差异。由于各项研究采用的氨甲环酸质量、使用剂量、使用次数的不同因此依据目前文献比较局部与静脉应用氨甲环酸的临床效果存在一定困难。本研究采用了目前最常用的静脉应用20mg/kg与局部应用3.0g两种方案进行比较结果提示静脉应用20mg/kg氨甲环酸后血红蛋白的减低程度、总失血量、输血率均显著低于局部应用3.0g组而两组术后深静脉血栓发生率未见明显差