重型颅脑外伤的临床观察和护理.docx

重型颅脑外伤的临床观察和护理【关键词】重型；颅脑外伤；护理［关键词］重型；颅脑外伤；护理颅脑损伤是外伤中最常见且病情较严重的损伤病情发展快而危重需要严密的观察及时采取应急措施和精心护理。现将我科2002年至2005年救治的198例重型颅脑外伤患者护理体会总结如下。1临床资料病例198例男126例女72例年龄7个月～76岁。2病情观察2.1瞳孔的观察瞳孔变化是脑损伤患者病情变化的重要体征之一须密切观察并作记录。应15min～30min观察1次如两侧瞳孔不等大一侧进行性散大对光反应迟钝或消失并伴有意识障碍则提示有脑受压及脑疝；如果双侧瞳孔大小多变、不等大、对光反应差等为脑干损伤的特征；如果双侧瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、对光反射消失是患者临危的现象。2.2生命体征的观察血压可反应颅内压力改变。血压逐渐升高而形成高血压常提示颅内高压多见于脑水肿、颅内出血；血压下降常提示病情严重。脉搏慢而有力提示颅内压增高趋势脉搏快而无力表示有效血容量不足。呼吸频率不规则深浅不一常提示呼吸中枢受压。体温升高提示有中枢性或感染性高热或体温调节中枢功能障碍。如体温低、四肢厥冷则说明有休克可能。2.3神经体征的观察应注意有否肢体瘫痪、抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况有无病理反射及定位体征等如幕下血肿常形成枕骨大孔疝临床上不出现一侧体征而代之以脑干受压如明显呼吸抑制或循环紊乱双侧锥体束征和小脑病征如肌张力减退、腱反射减弱、共济失调等且常伴有颈项强直。2.4意识状态的观察患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一。大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍(且反映病情程度)因此应注意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计算能力来判断患者的意识程度及精神状态以便对病情做出正确估计。2.5头痛、呕吐、视力障碍的观察头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的三个主要症状患者剧烈头疼频繁呕吐常为急性颅内压增高的表现应注意发生脑疝的可能。3护理3.1保持呼吸道通畅重型颅脑损伤昏迷时咳嗽及吞咽反射减弱或消失气管内分泌物增多易造成气管堵塞而窒息。因此要适时翻身、拍背、吸痰必要时行气管插管或气管切开要保证空气湿化。在气管套管口盖双层湿纱布地面洒水暖气片上放置水槽喷雾等。气道湿化要适时通过雾化、气管滴药等湿化气道时注意观察痰液的量、色、味和黏度若湿化不足分泌物浓缩血黏稠若湿化过度分泌物稀薄而量多。吸痰时用物1套/人口腔、气管用物分开吸痰盘24h更换消毒1次必要时随时更换。吸痰时严格无菌操作每次吸痰不超过15s做到轻、提、转、快、抖吸痰前后增加吸氧浓度。3.2颅内引流管的护理颅脑外伤开颅术后均放置1根～2根引流管引流渗血、渗液防止继发血肿形成降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引流袋防止滑脱或被患者躁动时抓落。脑室引流管要高于侧脑室前脚10cm～15cm。引流管要保持通畅在无菌操作下每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性质。搬动患者时夹闭引流管预防逆流感染。若硬膜下引流管18h的引流量大大超过CT报告而患者病情无好转甚至加重要考虑是否有继发出血的可能应及时向医生汇报。3.3脑脊液耳、鼻漏的护理保持正确的卧位减少脑脊液流出使漏口自然愈合。意识不清者应抬高床头30°取患侧卧位防止脑脊液逆流入颅内。及时彻底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周围、面部的血液及污垢。用无菌干棉球松软置于耳旁及鼻孔处及时吸附流出的脑脊液棉球饱和后及时更换并记录脑脊液的量和性质。切勿堵塞耳、鼻防止脑脊液流出不畅而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴药严禁在患侧鼻孔安置胃管或吸痰管严禁挖耳及鼻孔清醒患者嘱其不要用力咳嗽、屏气、捏鼻、打喷嚏保持大便通畅以防发生颅内感染或颅内积气。3.4躁动的护理对躁动不安的患者可加床栏以防坠床专人守护剪短患者的指甲以防抓伤。如患者突然由安静转入躁动或自躁动转为安静、嗜睡应提高警惕观察是否有病情恶化。3.5鼻饲管的应用凡昏迷患者常规3天后置鼻饲管供给患者足够的营养保持热量在2.5kCal～3kCal左右鼻饲流质的温度以42℃左右为宜每次灌注200ml～400ml4h/次～6h/次。留置胃管可以观察病情协助诊断和治疗。重型颅脑外伤患者常因丘脑下部-脑干、自主神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。每次鼻饲时抽吸胃液观察胃液的颜色如有出血可从胃管注入冰盐水加去甲肾上腺素达到止血目的也可从胃管灌注镇静药和清热