读者有奖问卷调查表.docx

读者有奖问卷调查表认识自我享寿人生欢迎加入百岁社区百岁社区会员专享：拥有身体与心灵共同的轻松欢乐园地相约志同道合的奔老族一起畅享生活权威营养专家团队为您提供健康方案参与方式：只要您完整填写问卷调查表并寄到《百岁养生》杂志社就能成为百岁社区的一员会员均可参加抽奖活动。每期将有20份的精美礼品送给您！期待您的参与！1月份获奖名单公示：（因版面有限仅作部分公示其余已直接联系本人）杭州李天敏哈尔滨陆杨青郑州傅明珍广州黄双妹成都张芬桃河南邓红进上海王佳湛江于进福安徽孙广厦上海潘平言等。姓名：先生口女士口出生日期：联系电话：家庭地址：1.您有没有过心悸、心慌、胸闷等症状？没有口经常有口偶尔有口不确定口2.您认为什么时候开始关注或预防心脏病比较合适？60岁后口40岁后口20岁以前口应随时关注口3.本期您最喜欢的栏目？（可多选）健康厨房口中国榜样口验房集锦口就医防病口新主张口百岁社区口4.您多长时间一次进行体检？（可多选）每年体检一次并根据自己的情况做特别检查口2-3年进行一次体检口偶尔体检不定期口不确定口有病了才检查口5.您觉得普通人对心脏病的预防是否具有必要性？非常有必要口有必要口无所谓口不确定口6.根据您最近的身体情况看看有没有符合的状况。（多选）脉搏过快或过慢口血压升高或脉压差小口腿脚常在下午浮肿或感觉鞋紧口上楼或工作中劳累时胸闷或隐痛口上坡或上台阶时气喘吁吁呼吸困难口指甲、口唇呈青紫色颈部青筋跳动或怒张口其他口7.您曾做过哪些关于心脏的检查？心电图口动态心电图口B超口CT口冠脉造影口没做过口其他口8.您认为每月用于心脑血管疾病的费用范围是多少？100元以内口200元左右口500元左右口1000元以上口请将调查表邮局至《百岁养生》杂志社欢迎您加入百岁社区成为快乐的新一员！