腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石30例临床分析.docx

腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石30例临床分析【摘要】目的探讨腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床效果。方法回顾性分析2006年1月~2011年1月笔者所在医院收治的30例胆囊结石合并肝外胆管结石行腹腔镜下胆囊切除术、胆总管探查术患者的临床资料。结果30例患者均在腹腔镜下成功完成胆囊切除、胆总管切开取石无中转开腹1例术后4周发现胆总管结石后经T管取净其余患者未出现明显并发症。结论腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石具有微创、安全、疗效好、并发症少的优点在严格掌握手术适应证的前提下值得临床推广应用。【关键词】腹腔镜；纤维胆道镜；胆总管探查术；肝外胆管结石微创外科技术因其创伤小、术后恢复快、并发症少等优点而得到全球医学界的认可并得以广泛开展。近年胆道疾病的微创治疗已成为研究热点腹腔镜胆总管探查术亦得到大力发展。本院自2006年1月~2011年1月成功实施腹腔镜联合胆道镜行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomyLC)及腹腔镜胆总管切开探查取石、T管引流术（laparoscopiccholedochotomyTtubedrainageLCTD)30例疗效满意现报道如下。1资料与方法1.1一般资料2006年1月~2011年1月笔者所在科室共收治30例胆囊结石合并肝外胆管结石患者其中男10例女20例年龄28～70岁平均42岁。病史1周～10年均有不同程度的胆绞痛、发热、黄疸术前经超声、CT、MRCP等检查明确有胆囊结石并肝外胆管结石胆总管扩张直径为1.0～2.0cm胆管内结石为单发或多发合并胆管炎5例胆管结石分布在胆总管26例肝总管4例肝内胆管无病变。1.2手术方法全部采用气管插管全麻、四孔法在脐下缘作10mm弧形切口通过该切口穿入10mm套鞘建立CO2气腹压力达12～14mmHg置入腹腔镜观察腹腔内脏器。确定可行腹腔镜手术后在右肋缘下2～3cm处与右侧腋前线、锁骨中线及剑突下分别做5mm、5mm、10mm切口在腹腔镜监视下穿入相应套鞘插入相应器械。摇床成头高10°～15°左斜20°～30°牵拉胆囊显露胆囊三角及肝门结构；胆囊三角的解剖应用电凝钩及分离钳游离胆囊管及胆囊动脉。电凝凝断胆囊动脉近胆囊处上钛夹夹闭胆囊管暂不切断胆囊管。向右外侧牵拉胆囊显露肝十二指肠韧带以电凝钩或剪刀解剖肝十二指肠韧带腹膜显露呈蓝色的胆总管前壁穿刺确认后电凝胆总管前壁的小血管用胆总管切开刀或电凝钩挑开胆总管前壁1～2cm。胆总管切开后吸尽溢出的胆汁直接看到结石者用腹腔镜专用弯分离钳或取石钳直接取出胆管内结石装入标本袋内。用纤维胆道镜经剑突下套鞘进入胆管内探查肝总管及左右肝管后观察胆总管中下段若有结石存在经胆道镜放入取石网取石直至结石取净最后胆道探头试探通过Oddi括约肌检查术野无出血、胆漏及脏器损伤后根据胆总管直径将修剪后的T管经剑突下套鞘置入胆总管用3~0可吸收线缝合胆总管切口冲洗无胆漏。距胆总管0.5cm置2枚可吸收生物夹夹闭胆囊管切断胆囊管顺行切除胆囊彻底止血冲洗腹腔于小网膜孔放置腹腔引流管于右侧腋前线切口引出体外T管经右锁骨中线肋缘下切口引出体外并分别固定。将胆囊放入标本袋内由脐孔取出送病检。2结果30例患者均手术成功１例术后4周造影发现胆总管结石后经T管窦道取净结石。手术时间100～200min平均140min术中失血20～100ml平均40ml。术后24h内所有患者均可下床活动进低脂半流质饮食术后2～3d拔除腹腔引流管5～8d出院术后3～4周常规T管造影无残留结石术后6～7周拔除T管无1例出现胆漏、胆道狭窄、胆道出血随诊3个月~5年均无异常。3讨论3.1可行性评价腹腔镜胆囊切除术已逐步取代传统的开腹胆囊切除术而成为治疗胆囊良性病变的金标准具有不开腹、痛苦少、创伤小、恢复快的优点已得到广泛的开展［12］。随着腹腔镜及内镜设备的日臻完善微创治疗肝外胆管结石的理念逐渐为胆道外科医生所接受特别是利用腹腔镜手术在切除胆囊的同时进行胆总管探查、纤维胆道镜取石使部分肝外胆管结石患者免受开腹的痛苦已成为腹腔镜手术研究的热点［3］。3.2LCTD的适应证临床上具有开腹胆总管探查T管引流术指征的患者都适合本手术但在开展LCTD早期应严格掌握其适应证［5］目前腹腔镜胆总管探查的手术适应证主要为：胆囊结石合并胆总管结石；单纯胆总管结石或肝总管结石；原发性或继发性肝内1~2级胆管结石；胆总管直径大于1cm；术前行EST不成功或取石不完全；肝内胆管无明显狭窄。既往有上腹部手术病史者应审慎选择该术式。