胸腺瘤外科治疗体会.docx

胸腺瘤外科治疗体会[摘要]目的：了解胸腺瘤及合并有重症肌无力患者的手术治疗与预后的关系。方法：回顾总结128例胸腺瘤患者的一般资料及治疗方法。结果：完整手术切除109例（85.2%）姑息性切除14例（10.9%）探查活检5例（3.9%）其中有1例死亡（0.8%）。结论：胸腺瘤治疗应尽可能完整地切除肿瘤及部分周围组织以达到手术彻底切除。胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期处理至关重要。[关键词]胸腺瘤；重症肌无力；外科治疗[中图分类号]R736.3[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）09（c）-160-01胸腺瘤是前纵隔常见的肿瘤因其生物学特征表现为相对胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢和细胞形态学缺乏恶性特征而有别于其他恶性肿瘤。我院1998年12月～2003年12月共收治胸腺瘤患者128例其中合并有重症肌无力患者52例（40.6%）进行外科综合治疗总结如下：1资料与方法1.1一般资料1998年12月～2003年12月我院收治胸腺瘤患者128例其中男76例女52例男女比1.5∶1。年龄16～48岁平均46.2岁。其分期按Masaoka分期[1]Ⅰ期：肿瘤包膜完整没有肉眼及镜下包膜受侵证据；Ⅱ期：肿瘤侵犯包膜或纵隔胸膜及纵隔脂肪组织或镜下侵犯包膜；Ⅲ期：肉眼下肿瘤侵犯心包、肺、上腔静脉、大血管；Ⅳa期：肿瘤扩散在胸腔内如胸膜、心包等；Ⅳb期：有远转移。Ⅰ期77例（60.2%）Ⅱ期23例（18.0%）Ⅲ期19例（14.8%）Ⅳa期9例（7.0%）。组织学按Bernatz[1]分类法：上皮型28例淋巴型48例梭型细胞型11例混合型41例。临床表现多为胸闷、咳嗽、胸痛4例有上腔静脉综合征(3.1%)52例合并重症肌无力（40.6%）。1.2治疗方法本组患者完整切除109例（85.2%）姑息性切除14例（10.9%）探查活检5例（3.9%）。胸骨正中切口98例前外侧切口8例后外侧切口22例。手术包括肿瘤切除侵及心包者行部分心包切除侵及肺者行肺楔形切除或肺叶切除。6例侵及上腔静脉或无名静脉4例行右颈内静脉-右心房人造血管转流术。本组探查原因主要为肿瘤侵及大血管。Ⅱ期以上患者补加术后放疗40～60Gy。2结果术后发生肌无力危象6例其中1例经治疗因呼吸衰竭死亡死亡率0.8%。术后5年生存者123例（96%）。3讨论胸腺瘤多发于40～50岁且以男性多见胸腺瘤为前纵隔最常见的肿瘤临床上多无特异性临床表现部分患者可能以肿瘤相关综合征就诊并发重症肌无力为30%～65%[2]。诊断主要靠胸部X线片及CT检查[3]若影像学表现边缘不整、肿瘤与纵隔脂肪界面不清多为肿瘤侵袭现象胸腺瘤及其细胞形态缺乏恶性特征而有别于其他胸腔恶性肿瘤。其良、恶性要看其肿瘤是否侵及包膜和临近器官组织。影像学检查正常并不能排除胸腺瘤存在的可能有报道对X线、CT检查均阴性者检查血清中抗心肌抗体（阴性率91.3%）可协助诊断。重症肌无力是一种神经肌肉接头间传导功能障碍的自身免疫性疾病。研究表明胸腺异常在重症肌无力的发生中起重要作用胸腺切除治疗重症肌无力有明显效果其机制可能是排除了下列来源：①乙酰胆碱受体抗原；②乙酰胆碱受体抗体的产生；③直接攻击神经肌肉接头处已致敏的T杀伤细胞；④促使周围淋巴细胞产生抗体已致敏的T辅助细胞；⑤激活补体途径导致补体待溶解的胸腺因素[2]。胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢即所谓“惰性过程”（indolentcourse）[4]使外科医师有机会成功切除相对较晚期的具有侵袭性的胸腺瘤结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。术前检查考虑胸腺瘤较大且有浸润性生长时可先给予放射治疗等介导胸腺瘤缩小后再行手术治疗可以提高手术切除率。对侵及肺、胸膜、心包者应尽可能切除若未能完全切除者也可姑息切除后放疗。在有条件的情况下即使侵及上腔静脉的患者也应行肿瘤与上腔静脉切除上腔静脉重建后辅助放疗。手术方式是影响预后的重要因素所以手术应尽可能切净肿瘤即使对包裹良好的胸腺瘤在清除所有可及的纵隔脂肪小叶组织后应保证去除所有异位胸腺组织这样可降低肿瘤复发率。胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期处理至关重要。术后密切监护调整吡啶斯的明的剂量及用药时间。本组中6例术后8h发生重症肌无力危象呼吸微弱口唇发绀心率加快血氧饱和度低于85%口腔分泌物增多排痰困难予以气管插管辅助呼吸3d2周后治愈出院。其中1例经治疗因呼吸衰竭死亡。笔者的体会是一旦发生重症肌无力危象应及时给予辅助呼吸等对病情较重的重症肌无力应行预防性气管切开。对于症状完全缓解者术后常规口服肾上腺皮质激素和吡啶斯的明3个月