胆管手术后胆漏的原因及治疗体会.docx

胆管手术后胆漏的原因及治疗体会【摘要】目的：探讨胆管手术后发生胆漏的原因及其预防与治疗方法。方法：对我院1993年5月～2006年5月间胆管手术后发生胆漏的7例临床资料作回顾性分析。结果：发生胆漏的原因为毛细胆管或细小副肝管损伤3例胆囊管残端漏1例胆总管切开取石下端探查胆总管前壁误损伤修补术后胆漏1例拔T管后胆漏2例。保守治疗6例手术治疗1例。经治疗后均痊愈出院。结论：胆漏多发生于胆囊切除术胆管手术及拔T管后主要原因与肝床毛细胆管和细小副肝管损伤局部炎症和操作不当有关。胆漏发生后应根据腹膜炎的轻重有无胆管梗阻以及腹腔引流是否通畅等选择保守治疗或再手术治疗。【关键词】胆管手术后并发症；胆漏；胆管文章编号：1009-5519（2007）05-0665-02中图分类号：R6文献标识码：A临床上胆管手术后发生胆漏并非少见胆漏致胆汁性腹膜炎的病死率达26.8%[1]。我院自1993年5月～2006年5月施行胆管手术后共发生胆漏7例。现就术后胆漏的原因预防及处理措施报道如下。1临床资料1．1一般资料：本组7例中男2例女5例年龄40～58岁平均50岁。因胆囊结石伴急性或慢性胆囊炎行开腹胆囊切除术4例胆囊切除胆总管切开取石术3例。7例发生胆漏的原因分别为：胆床毛细胆管或细小副肝管损伤3例胆囊管残端漏1例。胆总管前壁下段损伤（假道）长0.5cm修补后12天夹T管致胆漏1例。术后第22、25天经T管造影证实胆总管无异常后拔管胆漏各1例。1．2治疗：保守治疗6例再手术治疗1例。保守治疗适于全身症状轻腹膜炎轻且局限腹腔引流管通畅引流量逐渐减少T管造影下端通畅B超检查肝下积液不多的病人。3例行单纯胆囊切除术术中均置腹腔引流其术后24小时内引流出胆汁未出现局限性腹膜炎和黄疸。术后引流量50～300ml在保持原引流管通畅给予禁食营养支持应用有效抗生素严密观察腹部体征等措施下引流量逐渐减少术后3～4天停止。1例胆囊切除、胆总管探查切开取石术病人术中误伤胆总管下段修补术后第12天夹T管后病人出现右上腹胀痛随后腹腔管引流出胆汁给予充分引流保持双管引流畅通7天后腹腔管引流逐渐减少15天后未见胆汁术后35天再次夹管未诉任何不适40天后T管造影未见异常拔腹腔引流管60天后拔T管随访1年无异常。2例术后22天、25天拔T管后感右上腹疼痛其中1例病人休息数分钟后病人上述症状加重蔓延至全腹观察3小时后无好转同时出现畏寒、高热、恶心、呕吐诊断为拔T管后胆漏胆汁性腹膜炎。立即从T管引流处插入导尿管失败然后用合适探子支撑在小儿肛管内进约6cm顺利引出胆汁第一天引流出胆汁约400ml第二天引流出胆汁100ml第三天引流胆汁40ml第四天未引流出胆汁次日拔管腹腔残存液经后穹窿穿剌引流经保守治疗15天治愈出院另1例拔T管出现上述症状后迅速蔓延至全腹立即卧床休息将带有侧孔的导尿管顺利插入窦道引流出担汁第一日引流出胆汁50ml次日未见胆汁病人无不适B超检查未见积液拔管保守治疗5天痊愈出院。再次手术治疗1例单纯胆囊切除术术中胆囊三角解剖不清10年前有BillrothⅡ式胃大部切除术史术后第二天腹腔引流管未见引流物拔管第四天正常进食后病人出现右上腹剧痛蔓延至全腹随后伴恶心、呕吐急查B超示肝下积液考虑为胆漏而再次手术。探查发现胆囊管结扎线滑脱因胆囊三角炎症较重无法解剖放腹腔引流管一根关腹术后腹腔引流管引流1月后治愈。2结果保守治疗6例再手术1例均痊愈出院。3讨论3．1胆漏的发生及预防：胆管手术后胆漏的发生率为0.5％～2.4%[2]。分析本组手术发生胆漏的原因：一方面为慢性萎缩性胆囊炎剥离胆囊时损伤胆囊床导致胆囊床毛细胆管或细小副肝管损伤术中难以发现。另一方面是急性炎症时胆囊管水肿致结扎不确切T管在腹腔内时间较长较长时间使用激素、糖尿病、低蛋白血症、拔T管时用力不当所致[3]。我们的体会预防措施有（1）肝外胆管损伤是术后胆漏的主要原因。在行胆囊切除术时距胆囊床边缘0.5～0.8cm保留浆膜及全部胆囊床以便能缝闭胆囊床对胆囊管应给予双重结扎或结扎加缝扎。切除胆囊后应常规检查切除标本。（2）遇到术中出血即可用纱布压迫出血点止血或Pringe手法压迫肝门仔细辨认出血点再缝扎止血防止盲目钳夹损伤胆管。关腹前在肝门周围及胆囊床置白纱布检查以便发现不明显的胆漏并找出原因加以处理。（3）胆囊三角解剖不清楚者应置腹腔引流以利观察。（4）胆总管置橡皮T管后从腹壁引出时应妥善固定并注意常规护理连接T管的引流袋应悬吊于床边较低位。拔管时应带消毒手套对抗腹壁另一手缓慢拔管逐渐拔出这样避免腹壁与窦道软硬交界处较薄弱的地方断裂导致胆漏的发生。据报道[4]