肛肠疾病术后肛门直肠狭窄的治疗.docx

肛肠疾病术后肛门直肠狭窄的治疗《上海中医药杂志》2014年第六期1直肠狭窄1．1混合痔术后直肠狭窄混合痔术后引起的直肠狭窄多因手术中痔核没有切除或结扎不彻底所造成。其主要原因包括:①仅作单纯结扎而未行外切内扎导致痔核内痔部结扎不彻底直肠黏膜因结扎而移位挛缩引起直肠狭窄;②环状混合痔手术时未进行分段切扎或分段切扎过少或分段切扎不彻底导致直肠黏膜因结扎而挛缩成团造成直肠不能完全扩大而发生狭窄。1．1痔PPH术后直肠环状狭窄痔PPH术(吻合器痔环切术)是一种新型的手术方式但术后容易引起各种环状狭窄。其主要原因包括:①手术时由于双层折叠直肠黏膜、黏膜下层加上双层钛钉的固定形成一个较正常直肠黏膜口径小的吻合环进而导致直肠狭窄;②术后吻合口周围肉芽组织增生使吻合口组织增生变厚、挛缩导致直肠狭窄;③术后吻合口较低吻合钉钉入黏膜肌层不能自行脱落进而导致直肠狭窄;④术后吻合口渗血应用“8”字缝合过多限制了吻合口的弹性也会增加术后直肠狭窄的发生机会;⑤术后吻合口炎症反应使吻合口组织增生变厚、挛缩而形成狭窄;⑥术后患者大便不成形减弱了成形较粗的大便对吻合口的扩张作用［3］。PPH术后引起的狭窄一般形态相似多在齿线以上;指诊只能部分插入肛管内侧吻合口可触及环状狭窄环。2治疗方法及要点笔者临证治疗术后肛门直肠狭窄多采用手指扩肛和手术扩肛两种方法。患者均取侧卧位局部常规清洁消毒及浸润麻醉后先行手指扩肛(肛门扩肛、直肠扩肛)。两手指插入肛门后向外用力扩肛感觉肛门(直肠)松弛后再予相反方向扩肛并反复操作隔日1次直至肛门或直肠狭窄环明显松弛。经数次手指扩肛但效果不明显者可考虑根据不同的原因、部位选择不同的手术方法扩肛。笔者临证常用的手术扩肛方法主要包括肛裂切除术加扩肛术［4］肛瘘放射切口瘢痕松解术和瘢痕切除术外痔切除术［5］和混合痔外切内扎术［6］直肠狭窄部位部分切开术［7］。均采用敞开式手术方式不加缝合术毕均加做手指扩肛术局部再以明胶海绵或中药八宝丹药棉垫塞止血［4］;24h内控制排便允许术后第2天自然排便便后坐浴清洗采用八宝丹及生肌玉红膏等外敷换药［4］。现结合狭窄的成因及类别将手术扩肛的方法和要点分述如下。2．1肛裂切除术加扩肛术适用于肛裂术后的肛门狭窄。2．1．1方法①以金属三角槽针沿肛裂下方约1cm处插入至齿线平面处穿出;②以直头血管钳沿槽针钳取上端挑起的肛裂瘢痕组织用组织剪沿血管钳两侧剪除(将肛裂瘢痕及其肛裂下方的组织一并剪开、切除)挑断栉膜带修剪肛裂创缘使肛门扩大;③一般以手指触摸创面无高低阻碍、手感顺畅、食指能畅利通过即可。2．1．2要点肛裂瘢痕组织及纤维层、部分内括约肌以及栉膜带和隆起的边缘要切除干净否则可因创面不易愈合、内括约肌及栉膜带引起痉挛疼痛、隆起的边缘缺少弹性而致手术失败。2．2瘢痕松解术和瘢痕切除术适用于各类肛瘘术后的肛门狭窄。2．2．1方法①宽于3mm的瘢痕组织用手术刀以放射状切口分段切开切口之间一般间隔0．8～1mm视瘢痕组织宽度可分3～5段切开深度至肛管肌层即可术毕加做手指扩肛术;②瘢痕宽度在3mm以下的细长瘢痕组织采用瘢痕切除术或部分瘢痕切除术(可参照肛裂切除术手法)并加做手指扩肛术感觉肛门松解即可。2．2．2要点必须以放射状切口分段切开或部分切除瘢痕组织术毕加做手指扩肛术。可使切开部分的括约肌松弛防止挛缩加快狭窄部位放松达到局部松解的目的。2．3外痔切除术适用于外痔术后的肛门狭窄。2．3．1方法①以血管钳钳取残存的外痔痔核以及周边的纤维化瘢痕组织并予以切除;②切口不宜过深保留部分皮桥手指触摸没有硬质感觉、肛门宽松即可;③术毕加做手指扩肛术。2．3．2要点①切除残余痔核以及周边的瘢痕以恢复肛门原有的弹性;②术毕加做手指扩肛术可使局部肛管放松防止挛缩;③保护好保留的皮桥在换药治疗、创面修复时必须防止新的瘢痕出现。2．4混合痔外切内扎术适用于混合痔术后的直肠狭窄。2．4．1方法①弯头血管钳钳取混合痔的内痔基底部用圆弯针7号丝线双股贯穿作“8”字结扎法;②先结扎内痔部顶端再提起钳取的痔核在相应的外痔部分作切口(至齿线位下)同时血管钳略放松钳取的痔核适当退至齿线位下切口处上部钳取将贯穿结扎丝线的另两股在外痔切口处钳下结扎;③剪去大部分外痔组织同法处理其他混合痔。对于环状混合痔则将其分段切开(一般分为3～5段)用血管钳分别钳取分段后的痔核如上方法行混合痔外切内扎术。2．4．2要点①混合痔外切内扎术切除外痔部必须切净;②在贯穿结扎内痔顶端后血管钳适当退至齿线位下再钳取可防止因血管钳钳住局部组织而妨碍丝线扎紧有利于结扎丝线在外痔切口处钳下扎