经腹会阴联合尿道粘膜套入术治疗后尿道狭窄闭锁.docx

经腹会阴联合尿道粘膜套入术治疗后尿道狭窄闭锁【关键词】会阴【摘要】目的经腹会阴联合尿道粘膜套入术治疗外伤性后尿道狭窄、闭锁。方法1999年1月～2004年1月采用经腹会阴途径尿道粘膜套入术治疗16例复杂性后尿道狭窄、闭锁。结果16例随访12个月排尿通畅无需长期尿扩。结论该术式操作较方便、简单、创伤小并发症少疗效确切可靠有一定临床应用价值。关键词后尿道狭窄闭锁粘膜套入术骨盆骨折引起的后尿道闭锁狭窄治疗比较困难失败率高并发症多各种手术方式均存在一定的局限性一直被认为是泌尿外科治疗中较棘手的难题。我院从1999年1月～2004年1月采用经腹会阴联合尿道粘膜套入术治疗外伤性后尿道狭窄、闭锁16例效果满意报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组16例均为男性年龄15～52岁平均26岁病程4～12个月平均6个月多由车祸所致骨盆骨折后尿道损伤7例单纯行膀胱造瘘术后尿道闭锁9例行尿道会师术后尿道狭窄。16例均行尿道造影检查7例尿道闭锁长度约2～3.5cm平均2.8cm尿道狭窄9例合并假尿道1例4例术前有不同程度的阴茎勃起功能障碍。1.2手术方法作连续硬膜外麻醉取截石位作会阴部“n”字形切口显露出球部尿道并游离到狭窄段尿道外口放入金属探针于狭窄远端靠狭窄段切断尿道。同时取下腹部正中切口进入膀胱用F22号尿道扩张器经膀胱颈口顺后尿道向远端顶出用组织钳提起狭窄及膜部周围瘢痕用小圆刀片切除切至正常粘膜处使F22号扩张器伸出至会阴部将球部尿道粘膜从球海绵体上钝性分离出约1～2cm勿损伤尿道粘膜经尿道外口插入F16～18号硅胶导尿管将分离出的球部尿道粘膜用双四号丝线固定于导尿管上四号丝线经膜部尿道引入膀胱使球部尿道粘膜无张力地套入后尿道套入长度在1～1.5cm用适当力度将导尿道用长四号丝线经膀胱牵于腹壁后固定球海绵体缝合尿生殖器固定尿道。用双氧水生理盐水甲硝唑冲洗会阴部放置皮片引流放置膀胱造瘘管。2结果本组手术时间1.5～3h平均2h住院40～60天平均52天。术后4周行尿道造影了解套入处愈合情况有无造影剂外渗、外漏情况。正常后拔除尿管夹闭膀胱造瘘管并嘱排尿排尿良好后拔管膀胱造瘘管。16例均排尿正常尿线粗行尿道扩张1～2次后再一直未行扩张所有病例随访1～2年排尿无变化无阴茎痛性勃起无下弯畸形阳萎患者较术前明显好转。3讨论骨盆骨折后尿道损伤所致尿道狭窄尿道闭锁治疗比较困难治疗方法上表现主要是:（1）腔内手术:指在直视下将狭窄或闭锁段切开周边正常尿道粘膜爬行再生修复尿道连续性;（2）尿道成形术:用阴茎或阴囊皮瓣Ⅰ期或Ⅱ期尿道重建。（3）吻合、套入术:为后尿道狭窄、闭锁段彻底切除再将断端尿道直接吻合或套入的方法［1］。目前认为尿道套入术、吻合术是治疗尿道狭窄、闭锁的最佳方法。尿道粘膜套入术是尿道套入术的改进。手术学中所讲解的尿道套入术是尿道海绵体套入术术中把整个尿道缝合于尿管上并牵向膀胱［2］由于较宽厚的球海绵体存在球部尿道实际上难以套入至后尿道而只是在切除狭窄段之后将前后尿道对端靠拢而且球部尿道并无周围组织进一步固定拔除尿道之后尿道易发生移位且产生较大瘢痕狭窄发生率高。尿道粘膜套入术是将球部尿道粘膜套入前列腺尖处后尿道无张力粘膜和粘膜完整对合并将球部分离下的尿道海绵体缝合于尿生殖膈固定尿道无尿道移位尿道狭窄发生率低套入组织少术后尿道瓣膜发生率低。尿道狭窄术后阳萎、尿失禁、尿道再狭窄是术后主要并发症。阳瘘发生主要和原发损伤时除供应海绵体血管神经损伤有关外还同时和再次狭窄手术操作也有很大关系在修复手术时应尽量在中线进行解剖尽量少剥离前列腺周围组织并保留膜部尿道周围横纹肌。以减少供应海绵体神经和血管的损伤。骨盆骨折后由于骨折断裂端移位大多数情况下尿道外扩约肌撕裂功能遭受破坏修复后易发生瘢痕而膀胱颈、尿道内括约肌却完好无损。因此手术过程中和术后防止内括约肌损伤至关重要术中尽可能减少对近端的分离同时确保膀胱颈及精阜的完整性［3］是防止术后发生尿失禁的重要因素。尿道狭窄是我们要解决的问题也是术后易发生的尿道狭窄发生因素很多（1）感染:泌尿系手术术后感染不易控制预防感染术后充分准备、尿培养、药敏术中无菌操作严密止血放好引流术后尿道外口清洁广谱抗生素应用局部感染一般是可以避免。（2）套入尿道粘膜滑脱在两断端之间露出创面形成瘢痕导致再狭窄。（3）狭窄处瘢痕切除不彻底。（4）导尿管选用不适宜一般选用硅胶尿管［4］组织相容性好弹性好。选用F16～18号尿管不宜过粗因只靠尿道支撑作用不能降低尿道狭窄的发生率不仅如此导尿管过粗时使尿道粘膜过度受压而造成血供不良使创面愈合延期［5］拔除时间在4～6周待瘢痕稳定