神经内镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的体会.docx

神经内镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的体会[摘要]目的：探讨神经内镜和手术显微镜结合单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的治疗体会。方法：36例患者均使用德国蛇牌神经内镜和德国徕卡MS-Ⅱ型手术显微镜主要是在手术显微镜下操作神经内镜辅助观察旁边及深部结构并切除残余肿瘤。于鼻中隔后1/3处切开鼻黏膜约1.0cm并剥离暴露骨性鼻中隔并离断暴露双侧蝶窦开口磨开蝶窦前壁进入蝶窦腔磨开鞍底在切除肿瘤过程及肿瘤切除后均用神经内镜伸入鞍内观察。尤其是在手术显微镜观察的盲区对于手术显微镜下难于切除的残余肿瘤在神经内镜下切除。术毕修补鞍底鼻黏膜复位单鼻腔填一小条碘仿纱条。结果：在神经内镜和手术显微下全切除肿瘤32例大部分切除4例无严重并发症随访无复发。结论：神经内镜辅助下单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术更微创视野更清晰照明更好能显示手术显微镜不能看清的部位最大限度地避免术中的误伤能更安全更完全切除肿瘤而且并发症更少。[关键词]神经内镜；手术显微镜；经鼻蝶窦入路；垂体腺瘤；手术[中图分类号]R584[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）09（a）-150-02随着现代医学影像学的发展内窥镜技术不断提高并逐渐用于医学临床学科近年来越来越多的人在经鼻蝶窦入路切除垂体瘤手术中应用神经内镜使得神经内镜经鼻腔蝶窦切除垂体腺瘤成为了一个十分成熟的手术方法。我科从2004年3月～2006年7月在神经内镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术36例疗效满意现报道如下：1资料和方法1.1一般资料本组共36例其中男15例女21例年龄20～81岁平均年龄38岁病程1个月～8年临床表现：视力减退31例双颞偏盲17例单眼失明1例闭经8例泌乳5例头痛16例头晕9例性功能减退3例多饮多尿3例肢端肥大2例。内分泌学分类：无分泌功能性腺瘤11例分泌功能性腺瘤25例泌乳素腺瘤17例生长激素腺瘤5例促性腺激素腺瘤3例。病理学诊断：嫌色细胞瘤30例嗜酸性细胞瘤3例嗜碱性细胞瘤3例。1．2影像学检查所有患者均行头颅MRI检查以了解肿瘤大小及生长方向其中微腺瘤（直径＜1cm）4例大腺瘤（直径1～2cm）19例巨大腺瘤（直径＞3cm）13例。蝶鞍扩大31例其中鞍底有破坏13例。1．3手术方法气管插管全麻后病人仰卧位头向后仰并稍向右偏斜使下鼻道与地平面呈20°～30°。口咽部填纱条颜面部皮肤及鼻腔和口腔用0.5%碘伏消毒铺无菌巾用浸泡过麻黄素的棉片塞入右鼻腔以收缩鼻黏膜10min取出棉片在神经内镜下辨认清楚后鼻孔、中鼻甲后端和蝶窦前壁显微镜下于右鼻腔鼻中隔后1/3处切开鼻黏膜约1.0cm并剥离暴露骨性鼻中隔并离断暴露双侧蝶窦开口磨开蝶窦前壁大小约1.5cm×1.5cm进入蝶窦腔磨开鞍底约1.0cm×1.0cm用细长穿刺针行鞍内穿刺回吸无动脉血然后用双极电凝电灼鞍底硬脑膜然后用小镰状刀“十”字形切开硬脑膜在显微镜下用取瘤钳、小刮匙和吸引器小心谨慎地清除肿瘤。放入神经内镜检查显微镜直视下难以看到的死角或残腔盲区切除鞍内残余肿瘤组织。术毕修补鞍底鼻黏膜复位单鼻腔填一小条碘仿纱条。术后3～5d去除鼻腔碘仿纱条。2结果随访6～24个月有内分泌症状25例症状消失或改善者24例（96%）无效1例（4%）；有视力改变者31例中恢复或改善者29例（93.5%）无改善2例（6.5%）无加重；有颅内高压的16例术后颅内高压均消失。头颅MRI复查随诊4例微腺瘤中4例（100%）全切；19例大腺瘤中17例（89.5%）全切2例（10.5%）肿瘤残留；13例巨大腺瘤中11例（84.6%）全切2例（15.4%）肿瘤残留。并发症中暂时性术后多尿7例（19.4%）经使用垂体后叶素后3～15d缓解1例术后出现较长时间多尿使用垂体后叶素无效服用弥凝片6个月后缓解。脑脊液漏3例（8.3%）1例需再次在手术显微镜下单鼻腔蝶窦入路脑脊液漏修补。激素水平低下需替代治疗2例本组无死亡病例。3讨论传统经鼻蝶垂体腺瘤切除手术已非常成熟是目前广泛采用的方法但存在着直视下的视觉盲区须凭借手术者的感觉与经验清除残余病灶对于部分向上或侧方生长的肿瘤难免会残留较多而在神经内镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤比传统的显微镜下入路暴露更充分因为成角的神经内镜可以直接观察到直视手术野以外的区域从而降低了直视以外区域结构意外损伤的风险。对于长入鞍上及侧方的肿瘤将成角的神经内镜伸入鞍内观察减少了切除鞍上及侧方肿瘤时操作的盲目性。由于高速微型磨钻的应用增加了对术区骨性结构处理的安全性术中冲洗装置保证了手术中持