病案管理与医学伦理.docx

病案管理与医学伦理病案管理是医院管理的一项重要职能病案管理的职能不仅仅是一般的回收、整理、装订、编号、归档和提供等重要的是病案质量的监督与控制病案质量的优劣关系到医院管理的医风建设关系到医学教学、医学科研、医学统计和攸关病人诊疗与健康等等的一系列问题。因此病案管理体现了医学伦理强调的责任与义务既以人类健康和医学发展为己任用不断发展与完善的医学手段为人类解除病痛、谋求幸福提高生命的质量。1病案记录的书写体现着临床医师严谨的医学态度病案是医院在诊治病人时医生对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归的如实记载是医疗、教学、科研的原始资料包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查和辅助检查、初步诊断等内容。特别是现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况是入院记录的重要组成部分。书写现病史的重要环节是询问病史。是医师获得患者病情资料和提供疾病诊断的主要依据。每个医师都要坚持“以病人为中心”的医学伦理学原则仔细地询问病史并以科学的态度收集、归纳对诊断、鉴别诊断及治疗有价值的资料。其内容须真实、全面、完整、系统。但是有些医师则以“疾病”和“手术”为中心不重视病史的收集和书写使得一些现病史漏洞百出不仅不能反映疾病的演变过程还出现前后内容矛盾的问题甚至于有的医师主观臆断的编造病史其后果造成漏诊或误诊。由此看出一些医师对病人缺乏严谨的医学伦理态度。现病史的书写过程也是医学伦理的实践过程。医师在与患者交谈中必须做到尊重患者对患者要有博爱和同情之心。不要给患者带来心理上的不良阴影。当患者叙述不清楚或语言罗嗦时不得粗暴制止而是耐心引导使患者有安全感以取得患者的信任。通过对现患者病史的病案描述能够反映临床医师认真、严谨的工作态度也是医学伦理对临床医师的基本要求。2病案的全面性体现着医院的医风建设病案质量是指病案在形成过程中的内容、形成符合标准要求以及医疗过程和和医疗质量相一致的过程病案的形成讲究规范性、科学性、真实性和及时性。病案形成是医疗工作的重要环节是临床工作的基本功之一一份完整优良的病案能够准确的反映医疗活动过程真正体现医学学术思想水平正确判断医疗效果和评价医疗质量对医学科学技术发展起着推动作用如果一份病案不系统、不全面或缺少一些关键环节就失去了病案收藏管理的意义。疾病诊断名称的书写规范与否也直接影响到病案编码的质量如:出院诊断中常常会出现主要诊断选择的错误在多种疾病同时存在时应选择填写危害生命最大花费医疗费用、精力最多住院时间最长的疾病为主要诊断。可见病案的书写是否认真、规范、科学与真实从医生本身来说是对医学与病人的态度问题从医院的整体来说是医院的医风问题。病案管理过程中如果对病案的质量监控的好医院的医风建设就会不断得到提升。3病案的真实性是病案之于教学、科研和疾病预防的基本要求病案内容来自于临床医疗实践具体真实、及时可靠的病案是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件也是难以从书本上找到的宝贵教学材料对培养医师起着至管重要的重要。病案也是是科研工作的基础资料和依据通过一定数量的病案分析和研究能总结出经验和科研成果对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用;病案是取之不尽用之不竭的知识宝库体现着重要的科研价值。这种科研价值主要取决于病案的真实性。根据疾病的分布和死因分析病案资料还能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱为卫生防疫医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据起到加强预防保健工作的作用。4病案中的医疗过程与医疗质量的一致程度有利于促进医疗诊治的最优化原则、无伤害原则和对患者有力原则的选择医疗服务中医学伦理学所强调的医疗诊治的最优化原则和无伤害的原则必须贯彻到整个医疗实践活动中即医师在制订诊疗计划时一定要从患者的实际出发实事求是的选择疗效最好伤害最小、最安全、最有利、最经济的诊疗方案。医院病案管理部门可以定期组织有关科室的临床医师对相关的病案进行梳理和分类通过对医疗过程的辨析和医疗效果的对比以及病人病程记录的分析查找诊疗方案的缺失、不足或偏颇对于提高医疗质量促进医学伦理原则的选择具有十分重要的意义。5病案之于法律体现的是对患者的是否公正性病案不仅是各类医疗业务统计资料科学可靠的原始依据而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作考核医务人员进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程是法律依据的第一手材料对医疗纠纷伤残事故的处理提供重