带锁髓内钉治疗胫骨骨干骨折的体会.docx

带锁髓内钉治疗胫骨骨干骨折的体会【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2015）03-0086-02胫骨骨干骨折是最常见的长骨骨折笔者自2010年6月至2013年10月用带锁髓内钉固定治疗胫骨骨干骨折38例疗效满意现报道如下。1材料与方法1.1病例资料本组38例男26例女12例年龄19-62岁。致伤原因：车祸伤12例摔伤15例高处坠落伤5例压砸伤6例。闭合性骨折22例开放性骨折16例按Gustilo分型[1]：一型12例二型4例。多段骨折3例。合并股骨骨折2例合并腰椎压缩性骨折1例。入院后均给予跟骨牵引闭合性骨折5-10天手术开放性骨折10-14天手术。1.2手术方法术前测量健侧胫骨长度及患侧胫骨髓腔狭窄处直径预估要选用的带锁髓内钉的型号（钛合金、空心）。患者取仰卧位于髌骨下缘至胫骨结节上缘之间作长约4cm前正中纵形切口纵形剖开髌韧带显露胫骨平台前方皮质于胫骨平台前缘与胫骨结节连线中点处平行胫骨嵴开口作为进针点助手协助下使患肢尽量屈膝足掌抵于手术床上闭合整复骨折端如闭合复位困难于骨折处作小切口辅助复位自上述进针点将导针放入胫骨髓腔经骨折端达胫骨远端髓腔确定导针在髓腔内沿导针适当扩髓选用比扩髓器小1号的髓内钉击入胫骨髓腔拔出导针胫骨远端作皮肤小切口电钻钻孔至髓内钉安装定位杆及远端锁钉瞄准器利用瞄准器根据骨折部位及稳定性胫骨远端可拧入2-4枚锁钉（冠状面及矢状面各有2个钉孔）需要注意的是胫骨远端内侧锁钉时尽量避免损伤大隐静脉作皮肤切口时仅切到皮下然后用止血钳钝性分离皮下组织达骨膜利用套筒推开保护大隐静脉。拆除远端瞄准器如为横形或短斜形骨折可适当回拔髓内钉使骨折端加压。利用近端瞄准器拧入锁钉2-4枚置入尾帽冲洗缝合切口。1.3术后处理术后次日即指导患者逐渐行膝踝关节被动或主动屈伸活动练习逐渐行增强肌力锻炼。对骨折相对稳定患者术后2周可扶拐部分负重行走锻炼6周内逐渐达到完全负重。对骨折不稳定患者术后4-6周开始扶拐部分负重行走锻炼摄X线片有骨痂生长表现后可完全负重。定期复查X线片骨折完全愈合后可行内固定物取出术。如骨折延迟愈合或骨折断端骨质吸收不愈合则取出离骨折端较远的锁钉使静力固定变为动力固定骨折端加压促进骨折愈合。2结果本组病例均获得随访随访8-24个月按Johner-Wruh评分标准[2]评定疗效优26例良2例。所有病例均骨性愈合平均愈合时间16周（10-26周）。无内固定物松动、退出及断裂情况无畸形愈合无术后感染、皮肤坏死及脂肪栓塞综合征等并发症。3讨论3.1胫骨的生理解剖特点胫骨前内侧面绝大部分位于皮下无肌肉组织覆盖故血供较其它长管状骨差称为“穷骨头”受伤后易发生开放性骨折常并发骨折延迟愈合、不愈合及感染。胫骨位置表浅皮外就能触及骨折端大部分骨折均可成功闭合复位减少软组织剥离术中出血少促进骨折愈合。膝、踝关节均为铰链式关节术中骨折复位时需注意矫正旋转、短缩及成角畸形否则会改变相邻关节的正常载荷可加速膝、踝关节创伤后关节炎的发生[3]。3.2内固定机制本术式通过髓内钉的主钉与远近两端的锁钉形成中轴线固定可有效地控制骨折端旋转并能保持肢体长度允许临近关节早期活动。骨折端均匀承受轴向压力应力分散属三维固定同时髓内钉固定可保留骨折周围的软组织覆盖对骨折端血运及生物力学干扰较小。髓内钉与锁钉、髓内钉与骨内膜之间的微动可刺激骨痂形成促进骨折愈合。当骨折达到临床愈合后拔除远离骨折端一侧的锁钉则静力固定变为动力弹性固定增加骨折端应力刺激减少应力遮挡促进后期骨痂塑形。而髓外固定中骨折周围软组织剥离范围较广因胫骨为“穷骨头”的生理解剖特点易出现伤口软组织坏死、感染甚至发生胫骨、内固定物外露及骨不连需再次手术处理。髓外固定为偏心固定不符合生物力学原理产生应力集中和偏心性应力分布现象易导致骨质疏松及再骨折发生。如有C臂X线透视术中则尽量采用闭合复位穿钉以减少软组织及骨外膜损伤促进骨折愈合。3.3手术适应症本手术方式适合于骨骺已完全闭合的成年人无明显解剖畸形进钉点皮肤正常距关节面5cm以上的各型胫骨干骨折如长螺旋型、粉碎型及多段骨折等特别适用于多段骨折。3.4有关扩髓的问题对是否扩髓目前尚有争议[4]本人认为扩髓后髓内钉与髓腔匹配程度增加能打入更粗的髓内钉增加抗旋转力和强度使得骨折端的稳定性增加。同时扩髓过程中产生的骨屑散布于骨折处相当于自体植骨有利于骨折愈合。如不扩髓所选用髓内钉直径较小断钉率相对较高髓腔不规则髓内钉与骨髓腔接触面积小插入髓内钉时可出现髓腔狭窄处卡住进退两难。基于以上观点本人主张扩髓但对开放性骨折或有骨筋膜间室综