左侧肢体无力半日,出汗,无头晕、胸闷、心慌.docx

左侧肢体无力半日出汗无头晕、胸闷、心慌案例简介患者男64岁。以左侧肢体无力半日为主诉经门诊以脑梗死为诊断于2015年9月3日lI：10入院。现病史患者入院前半日无明显原因出现左侧肢体无力感出汗无明显头晕、头痛无胸闷、心慌未诊治病情无好转今日来我院门诊行相关检查后以脑梗死收入院。入院症见：患者神清精神状态差无发热及多汗无头晕无头痛、耳鸣无饮水呛咳无咳嗽、胸闷、腹痛进食、睡眠可二便尚可近期体重无明显增减。既往史既往高血压史多年具体不详最高血压150/90mmHg未规律服药未监测血压；左下肢脉管炎病史20余年致左脚第1、2、5脚趾坏死脱落；反流性食管炎病史。否认食物、药物过敏史。体格检查T36.4%P80次/minR20次/minBP140/90mmHg。意识清发育正常听诊双肺呼吸音粗未闻及干湿性哕音。听诊心率80次/min律齐。腹平软剑突下压痛双下肢无水肿。神经系统查体见专科检查。舌质暗淡苔白腻脉弦滑。专科情况患者意识清楚精神状态差反应迟钝定时定向力可。言语笨拙双眼视力、视野粗测正常记忆力、计算力差双眼睑无下垂双眼裂对称双眼球活动正常无眼震及复视。双侧瞳孔等大等网直径3.0mm对光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称口角无歪斜伸舌居中舌体无后坠及咬伤。颈抵抗阴性。四肢躯干肌肉无萎缩左下肢肌力Ⅳ级左上肢肌力V级右侧肢体肌力、肌张力正常左下肢巴宾斯基征阳性双侧腱反射对称存在。中风症状评分7分。辅助检查2015年9月3日头颅CT：双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶脑白质病轻度脑萎缩。心电图：窦性心律ST-T改变。血常规：红细胞5.7x1012/L。急诊生化：天门冬氨酸氨基转移酶47U/L纤维蛋白原446.3mg/dLD二聚体2.6UG/mL肌钙蛋白1.13ng/mL。诊断及依据初步诊断中医诊断：中风一中经络风痰阻络证。西医诊断：脑梗死（急性期）、高血压（1级极高危）、反流性食管炎。中医辨证依据患者老年男性肝。肾之阴渐亏精血衰少水不涵木木失涵养致肝阳上亢内生虚风阴虚筋脉失养虚久必瘀阴虚生内热热灼阴液炼液成痰痰浊上阻清窍肝风夹痰横窜经络血脉瘀阻气血不能濡养肢体故肢体无力。舌暗淡、苔白腻、脉弦滑均为风痰阻络之象。四诊合参辨病性属本虚标实病位在清窍与肝、脾、肾三脏关系密切辨病属中风一中经络辨证属风痰阻络。西医诊断依据脑梗死（急性期）：①患者老年男性急性起病出现肢体无力。②既往有高血压、饮酒史存在发病危险因素。③入院查体：血压140/90mmHg。左侧肢体中枢性偏瘫。④辅助检查：头颅CT示双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶脑白质病轻度脑萎缩。高血压（1级极高危）：患者老年高血压史最高血压150/90mmHg合并缺血性脑血管病故分级、分层诊断明确。反流性食管炎：病史提供。鉴别诊断中医鉴别诊断中风一中经络需与中脏腑相鉴别。中经络属中风轻证多由外风引动发作时不伴意识障碍因正邪相争正气尚能抗邪外出虽有半身不遂、口眼歪斜但多可自行部分或完全恢复；中脏腑属中风重证多南内风引动发作时伴意识障碍甚至猝然昏倒不省人事因正虚邪盛正不胜邪邪气乖戾则发为闭证主要表现为牙关紧闭口噤不开两手握同肢体强痉二便闭；正气虚盛则发为脱证主要表现为目合口开四肢松软手撒肢冷汗多二便自遗。综上可鉴别。西医鉴别诊断脑出血：脑梗死有时与小量脑出血的临床表现相似但活动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高常提示脑出血CT检查发现出血灶可明确诊断结合该患者头颅CT可除外。颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿等出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆结合该患者CT可除外。短暂性脑缺血发作：可表现为肢体力弱、言语不清、视物不清等症状持续时间诊疗计划完善入院检查如血生化、便常规、颈部血管彩超、头颅MRI等。患者肌钙蛋白高心电图ST-T改变完善动态心电图检查复查心肌蛋白标志物。中医治则：熄风化痰通络。经耳穴探测诊断后选取肝、枕、晕区、神门、肾行耳穴压豆辅助化瘀通络。予化痰通络汤口服。具体处方：法半夏10g白术10g胆南星6g酒大黄10g（后下）天竺黄10g天麻10g香附6g陈皮10g丹参20g赤芍20g鸡血藤20g。7剂1剂/d早晚分服。请示上级医师制定治疗方案目前患者为脑梗死急性期症状可因病情进展而加重家属表示知情。经患者同意入中风病临床路径。避风寒慎起居调情志节饮食。即行措施内科护理常规；一级护理心电监测；低盐、低脂饮食。给予长春西丁改善循环阿司匹林、氯吡