抗菌药物在眼科临床的合理应用.docx

抗菌药物在眼科临床的合理应用中图分类号:R988.1文献标识码:A文章编号:1006-1533(2010)07-0293-03随着抗生素及磺胺类、氟喹诺酮类等抗菌药物的广泛应用眼部细菌感染的治疗已卓有成效但也带来不少的问题如药物的毒性、过敏反应和细菌产生耐药性等。为了防止和减少上述不良反应的出现必须掌握抗菌药物的眼科临床合理应用的原则。下文就抗菌药物在眼科应用的药物选择、给药途径及联合用药三个方面进行阐述。1抗菌药物的选择对眼部感染性疾病药物治疗成功的关键在于:对感染性质的准确诊断、分离病原菌、作药敏测定然后选用最敏感的抗菌药物进行治疗。因此抗菌药物的选择至关重要。抗菌药物的选择一般可从病原微生物和药物的抗菌作用两个方面考虑。1.1病原微生物在眼部细菌感染的病原菌中革兰阳性菌以葡萄球菌为主其次为链球菌、肺炎球菌等;革兰阴性杆菌则以铜绿假单胞菌多见其次为变形杆菌和大肠杆菌等。眼部细菌感染的种类和机体其它部位感染有很大不同:眼部不同化脓性疾病具有不同的致病菌。睑缘炎、麦粒肿、眼睑脓肿、泪囊炎等大多由金黄色葡萄球菌引起;细菌性角膜炎主要由葡萄球菌、铜绿假单胞菌引起。对眼内炎研究发现致病菌以革兰阳性菌为主其中以凝固酶阴性的革兰阳性球菌最多表皮葡萄球菌占总数的21.8%手术后感染的致病菌包括葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、厌氧杆菌以及铜绿假单胞菌。对于严重的眼部感染细菌培养又往往获阴性结果治疗常凭经验疗法进行。此时。针对致病菌选药有两点须注意:其一从感染的性质和部位分析可能的致病菌如上所述;其二是患者用药的疗效。如一种抗菌药物足量用药3～5d后临床症状仍无明显改善则应考虑改用其它可能有效的抗菌药物治疗以免贻误病情。1.2药物的抗菌作用每种抗菌药物的抗菌谱与适应证不相同。临床诊断、细菌学检查及其药敏试验可作为选药的重要参考。选用抗菌药物时必须了解所用药物的抗菌谱、抗菌作用特点以便选择相应的有效药物。对病原菌不明的感染应采用广谱抗菌药物或抗菌药物联合应用。2003年一项对278例眼内炎病例的研究发现药敏试验中所有革兰阳性菌均对万古霉素敏感对庆大霉素、环丙沙星和头孢他啶的敏感率分别为78.4%、68.3%和63.6%;革兰阴性菌中对环丙沙星的敏感率达94%对阿米卡星、头孢他啶和庆大霉素的敏感率分别为80.9%、80.0%和75.5%。有些药物有很独特的特点比较适合在眼科使用。例如对假单胞菌属600000株连续11年的研究显示妥布霉素的敏感率始终在90%以上。因氟喹诺酮类药物在临床各科广泛、大量应用主要致病菌对其耐药率正在增加。2药物给药途径在眼科临床上。抗菌药物的局部或全身使用、用药剂量和途径主要取决于病灶的部位。选用的药物应能在感染部位达到有效治疗浓度并存留一定时间这样才能发挥抗菌效能。血一眼屏障和角膜上皮的存在使抗菌药物在眼内的应用具有一定特殊性。为此必须熟悉各种药物的眼内通透性以便准确选用有效的药物和恰当的给药途径进而保证在感染局部达到有效的治疗浓度。由于眼部解剖和生理的特殊性眼科给药途径包括眼局部给药(包括局部外用、眼周注射、眼球内注射)和全身给药。2.1眼局部给药方式眼局部外用给药是指将滴眼液滴人结膜囊内或将眼药膏涂入结膜囊内。眼周注射是指将药液直接注入眼球结膜下、眼球筋膜下、眼球旁或眼球后。眼球内注射是指将药液直接注入眼球内包括前房或玻璃体腔内。眼球旁注射后药物经巩膜浸润、扩散进入角膜基质由此通过角膜内皮层进入前房;或者在巩膜扩散的药物通过前房角的小梁组织、睫状体基质或前玻璃体膜进入眼内。眼球旁注射可以使药物在晶体一虹膜隔的位置达到治疗水平的浓度对于不能通过角膜的脂溶性药物特别有用。但庆大霉素眼周注射有发生视网膜坏死的危险目前已禁止使用眼周注射。2.2用药途径的选择眼部细菌感染的药物治疗主要采用局部用药剂型以滴眼液与眼药膏为主。但很多眼部感染性疾病的发生与全身因素密切相关仅靠局部药物治疗难以达到良好的效果有时临床上往往忽视全身用药治疗的重要性以致这些与全身因素有关的疾病迁延不愈甚至恶化。当然也存在无论病情如何均一概给予全身药物治疗的现象造成滥用全身药物。因此正确把握合理用药的方式是十分重要的。眼表感染治疗以局部滴用抗菌药物为主严重者加用全身应用抗菌药物。经验性治疗在眼科细菌感染性疾病中非常重要主要用药的种类和方法见表1。急性结膜炎的常见致病菌为淋球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、结膜炎杆菌等。患眼的分泌物较多时可应用生理盐水、3%硼酸水或1:10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。白天滴